중환자실에서 경장 영양(enteral feeding)을 진행할 때 참고할 사항

1. When to start?

Suggested answer:

중환자실 입실 후 24시간에서 48시간 이내에 시작한다.

 

ASPEN/SCCM guidelines:

24시간에서 48시간 이내에 조기 early EN(경장영양)을 시작한다

(quality of evidence: very low).

 

ESPEN guidelines:

48시간 이내에 early EN을 시작하는 것이 delayed EN보다 낫다

(grade of recommendation: B strong consensus).

48시간 이내에 early EN을 시작하는 것이 early PN보다 낫다

(grade of recommendation: A strong consensus).

 

2. What to do in case of vasopressor agents?

Suggested answer:

Low-dose enteral nutrition을 시작할 수 있다. Resucitation 중이거나 환자의 상태가 unstable 하다면 EN을 중단한다.

 

ASPEN/SCCM guidelines:

Hemodynamic instability 상태라면, resuscitation이 완료되거나 stable 해질 때까지 EN을 중단한다. Vasopressor를 감량하는 과정이라면 조심스럽게 EN을 시작하거나 재개할 수 있다(expert consensus).

 

ESPEN guidelines:

회복되지 않고 있는 shock 상태라면 EN을 중단해야 한다. Shock에서 회복되지 마자 EN을 시작할 수 있으나, bowel ischemia(장괴사) 소견이 나타나지 않는지 잘 관찰해야 한다

(grade of recommendation: Good practice point(GPP).

 

3. How to achieve enteral access?

Suggested answer:

Oral nutrition이 진행 불가하여 EN feeding을 해야 하는 기간이 단기간(4주 이내로 예상되는 경우) nasogastric tube를 이용하고, delayed gastric emptying 상황에서는 postpyloric route(nasojejunal feeding)를 이용한다. 장기간(4주 이상 예상되는 경우)인 경우 percutaneous enteral access (gastrostomy or jejunostomy)를 이용한다.

 

 

ASPEN/SCCM guidelines:

대부분의 환자에서 gastric access를 통해 EN을 시작한다(expert consensus).

Aspiration(흡인) 위험성이 높거나 delayed gastric emptying을 보이는 환자에서는 GI tract의 원위부로 EN을 진행한다

(quality of evidence: moderate to high).

 

ESPEN guidelines:

Gastric access가 EN 시작의 standard approach이다

(grade of recommendation: GPP strong consensus).

Gastric feeding intolerace가 prokinetic agenst로 해결되지 않는 경우 postpyloric feeding을 시작한다

(grade of recommendation: B strong consensus).

Aspiration 위험이 높은 경우 postpyloric, 특히 jejunal feeding을 고려하라

(grade of recommendation: GPP strong consensus). 

4. How much energy?

Suggested answer:

Early phase에는 energy expenditure 이하로 시작하고 이후(4 - 7 days) 증량한다.

 

ASPEN/SCCM guidelines:

특별히 영양 불량 위험이 높지 않거나 질환 정도가 심하지 않다면(eg, NRS 2002 ≤3 or NUTRIC score ≤5), 중환자실 입실 첫 주 동안 특별한 nutrition therapy를 시작하지 않아도 된다

(expert consensus).

Acute respiratory distress syndrome(ARDS, 급성 호흡곤란 증후군), acute lung injury 환자나 72시간 이상 mechanical ventilation이 예상되는 환자에서는 trophic EN이나 full EN을 시작한다

(quality of evidence: high).

High nutrition risk(eg, NRS 2002 ≥5 or NUTRIC score ≥5, without interleukin 6)나 심한 영양불량 환자의 경우 refeeding syndrome에 주의하면서 24 - 48시간에 걸쳐 EN을 증량한다

(expert consensus).

 

ESPEN guidelines:

Acute illness의 early phase 동안 Hypocaloric EN(energy expenditure의 70% 미만)을 시행한다

(grade of recommendation: B strong consensus).

중환자실 입실 3일 이후 energy expenditure의 80 - 100%까지 증량한다

(grade of recommendation: 0 strong consensus).

 

https://ameripharmaspecialty.com/tpn-vs-tube-feeding-how-are-they-different/

 

5. When should energy-dense formulas be used?

Suggested answer:

Full-volume isocaloric EN을 시행 중에 gastric intolerance를 보이는 환자나 fluid restriction일 필요한 환자, oral nutrition으로 변경 중인 환자(intermittent-feeding schedule)에서 energy-dense formula를 이용한다.

 

ASPEN/SCCM guidelines:

No specific recommendation

 

ESPEN guidelines:

No specific recommendation

 

 

6. How much protein?

Suggested answer:

Eary phase에 low-dose(eg, 0.8 g/kg/day)로 공급하고 이후 1.2 g/kg/day로 증량한다.

 

ASPEN/SCCM guidelines:

Actual body weight에 맞춰서 충분한 양(high dose, 1.2 - 2.0 g/kg/day)을 공급한다.

화상 환자나 다발성 외상환자에서는 그 이상 공급할 수 있다

(qaulity of evidence: very low).

 

ESPEN guidelines:

Critical illness 동안 1.3 g/kg/day를 점진적으로 공급한다

(grade of recommendation: 0 strong consensus).

 

7. When should hyperprotein formulas be considered?

Suggested answer:

Renal function과 acid-base status를 모니터링하며 late stable phase에 공급할 수 있다.

 

8. How and when to start micronutrient supplementation?

Suggested answer:

중환자실 입실 시 thiamin을 공급한다.

그 외의 micronutrient는 EN feeding으로 공급하는 양이 부족할 때 고려한다.

 

ASPEN/SCCM guidelines:

Speciailzed nutrition therapy가 필요한 중환자에서 antioxidant vitamins(vitamins E, C)와 trace elements(selenium, zinc, copper)의 혼합 요법을 안전하게 시행했다는 보고가 있다

(quality of evidence: low).

 

ESPEN guidelines:

No specific recommendation

 

2023.12.14 - [의학] - 중환자에서 고칼로리와 저칼로리 영양 요법의 비교

중환자에서 고칼로리와 저칼로리 영양 요법의 비교

 

9. How to screen and manage patients for refeeding syndrome?

Suggested answer:

EN 시작 시 적어도 하루에 한 번 plasma phosphate level을 체크한다.

Low-dose EN과 함께 thiamine, phosphate을 보충한다.

 

ASPEN/SCCM guidelines:

Serum phosphate concentration을 밀접하게 모니터링하며 필요시 적절하게 보충한다

(expert consensus).

 

ESPEN guidelines:

첫 주 동안 electrolyes(potassium, magnesium, phosphate)을 적어도 하루에 한 번은 체크한다

(grade of recommendation: GPP strong consensus).

Refeeding hypophosphatemia(< 0.65 mmol/l or a drop of > 0.16 mmol/l)가 발생한 환자의 경우, 하루에 두세 번은 electrolye를 측정하고 필요한 경우 보충한다(grade of recommendation: GPP strong consensus, 100% agreement).

Refeeding hypophosphatemia가 발생한 환자는 48시간 동안 energy 공급을 제한해야 하며, 이후 점진적으로 증량한다

(grade of recommendation: GPP strong consensus, 100% agreement).

 

10. How to assess gastrointestinal tolerance?

Suggested answer:

다음과 같은 경우 low-dow EN으로 시작한다.

High gastric residual volume (optional-threshold 500 ml/6hr), vomiting, pain, distension, elevated/increased intra-abdominal pressure, absent bowel sounds-dynamic ileus)

 

ASPEN/SCCM guidelines:

EN 시행 중인 중환자 모니터링에서 grastric residual volumes(GRVs)을 routine care로 활용하지 않는다. 만약 GRVs을 이용 중이라면, intolerance에 대한 다른 sign이 없는 상황에서 GRVs가 500 ml 미만이라는 이유로 EN을 중단해서는 안 된다

(quality of evidence: low).

 

ESPEN guidelines:

No specific recommendation

 

Reference

A guide to enteral nutrition in intensive care units: 10 expert tips for the daily practice

Preiser et al. Critical Care (2021) 25:424

 

2022.06.20 - [의학] - Monitoring nutritional support

Monitoring nutritional support

 

2021.09.28 - [의학] - TPN (total parenteral nutrition) prescription

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2024.03.04 - [의학] - COVID 19 중환자에게 영양 지원을 하는 10가지 tip

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2024.03.06 - [의학] - 경장 영양(enteral nutrition) 중인 중환자의 금식 가이드라인 예

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