Monitoring nutritional support

영양 상태(nutritional status)의 초기 평가가 중요하지만, 영양 지원(nutritional support) 후 이에 대한 효과를 monitoring 하는 것 역시 중요하다. 적절한 영양(adequate nutrition)이란 입원으로 이어지게 된 대사 과정의 에너지 요구량(energy demands)을 충족하고, core body temperature를 유지하며, 치유를 지원하여 회복시간과 합병증을 줄이는 것을 의미한다. 다양한 방법을 사용하여 환자의 영양 요구량이 충족되고 있는지 monitoring 할 수 있다.

 

Clinical status

영양 지원이 적절한지 여부는 환자의 임상 경과와 wound healing(상처 치유)를 평가함으로써 가장 잘 monitoring 할 수 있으며, 한 가지 요소를 측정하거나 한 시점에서 평가하는 것보다는 추세(trends)를 확인해야 한다. 임상 경과(clinical status)를 평가하는 데 이용하는 parameter는 다음과 같다:

- Hemodynamic stability

- Respiratory status

- Functional status

- Evidence of infection or sepsis

- Tolerating diet

 

Adequate wound healing

숙련된 임상의라면 환자의 상처를 매일 평가해야 한다. 상처의 평가에는 크기, 깊이, 기저부 상태, 통증이 포함된다. 이 과정을 통해 부저절한 부적절한 영양 상태를 시사하는 delayed wound healing 혹은 부적절한 wound healing을 조기에 감별할 수 있다.

 

Changes in body weight/mass

Total body weight(TBW, 총 체중) 및 lean body mass(LBM, 제지방 체중)의 변화는 영양 상태를 평가하는 데 사용할 수 있는 몇 가지 객관적인 측정 방법 중 일부이다. TBW는 측정하기 가장 쉽지만, 수술을 받은 환자는 많은 양의 수액을 받는 경우가 있으므로, 입원 전 측정한 TBW보다 수술 후 TBW가 더 높을 수 있다. 따라서 수술 후 환자에서 LBM은 많은 양의 수액을 계산하는데 이용할 수 있으며, 환자의 근육 감소를 막는데 유용할 수 있다. 환자의 TBW와 LBM을 측정하는 데 여러 방법이 사용된다.

 

2023.12.14 - [의학] - 중환자에서 고칼로리와 저칼로리 영양 요법의 비교

중환자에서 고칼로리와 저칼로리 영양 요법의 비교

 

1. Total body weight

TBW는 두 가지 요소를 측정한다: lean weight(muscles, bones, tendons, ligaments, water)와 fat mass.

Resuscitation(소생술)을 위해 상당한 양의 수액이 주입된 환자(eg, burns, multiple trauma)의 경우 TBW 측정이 유용하지 않거나 입원 전 체중이나 영양 상태를 반영하지 않을 수 있다. 측정이 쉽기 때문에 TBW는 영양 상태를 monitoring 하고 평가하는 하나의 지표 역할을 하지만, 급성 손상을 받은 환자에서 영양 상태를 monitoring 하는 데에는 유용하지 않기 때문에, 수술 환자에서는 trends를 평가할 수 있도록 매주 측정해야 한다. TBW는 환자가 재활 단계에 들어가면 nutritional status의 지표로서 더욱 유용하다.

 

2. Lean body mass

LBM 유지는 여양 지원의 핵심 목표 중 하나이며, 이에 대한 정확한 측정은  protein needs(단백질 요구량)과 약물 용량 결정에 도움이 될 수 있다.

Looijaard WGPM et al. Measuring and monitoring lean body mass in critical illness. Curr Opin Crit Care 2018; 24:241.

 

https://www.researchgate.net/figure/Complications-of-lean-body-mass-muscle-loss_fig2_304249725

 

이론적으로는 임상에서 LBM을 측정하는 방법이 여러 가지가 있지만(dual X-ray absorptiometry [DEXA] scanning, radioactive total body potassium determination [40K Counter], bioimpedance analysis [BIA], computed tomography [CT] measurement, and musculoskeletal ultrasound), 이 중 상당수가 반복적으로 사용하거나 일상적으로 사용하는데 실용적이지 않다. 특히 DEXA 및 40K Counter는 병상에서 측정할 수 없기 때문에 일반적으로 입원 중인 수술 환자의 LBM 측정에 사용하지 않으며, 주로 장기간 추적 관찰에 사용한다.

 

CT scan 분석, musculoskeletal USG(근골격 초음파)및 BIA는 수술 환자의 LBM을 측정하기 위해 중환자실(ICU)에서 점점 더 많이 사용되고 있다. 초음파와 BIA는 저렴하며 병상에서 사용할 수 있는 장점이 있지만, 그 validity와 reproducibility에 대한 우려가 있으므로, 임상에서 폭넓게 사용하기 위해서는 표준화된 프로토콜이 필요하다. CT scan 분석은 더 믿을 만하고 technical skill에 덜 의존적이며 다른 목적으로 촬영된 경우(trauma, staging for cancer 등)에도 함께 이용할 수 있지만, 연속적인 monitoring에 유용하지 않고 모든 환자에서 쉽게 사용할 수 있는 것은 아니다. 화상이나 외상 환자의 경우, body composition(체성분) 평가는 손상에 대한 염증 반응과 관련된 edema(부종) 및 fluid shift로 인해 초기 평가 후 monitoring 수단으로 적절하지 않으며, 환자가 회복되고 체액 상태가 정상으로 돌아간 이후에 유용할 수 있다.

 

 

Indirect calorimetry(IC, 간접열량측정법)

영양 상태 평가에 필수적으로 사용하지는 않지만, indirect calorimetory는 영양 요구량을 결정하는 데 사용할 수 있으며, 특히 치료가 어려운 환자(eg, 화상 환자)에서 영양 지원에 대한 반응의 지표로서 유용하다. 하지만 IC의 제한점으로 energy expenditure가 활동에 따라 변동하고, 단일 측정 포인트로서의 IC의 유용성이 의심된다는 것을 들 수 있다. IC를 한 번 측정하는 것보다는 trends를 확인하는 것이 영양 지원이 적절하게 시행되고 있는지를 평가하는 보다 신뢰할 만한 방법이다. 매주 IC를 monitoring 하면서 측정한 IC와 nitrogen balance, 임상 경과에 맞춰 영양 지원 정도를 조절한다.

 

한 편 화상센터 영양사를 대상으로 한 조사에서 2/3가 성인 환자의 에너지 요구량을 평가하기 위해 IC를 사용한다고 응답했다.

 

Reference. https://healthmanagement.org/c/icu/issuearticle/indirect-calorimetry-research-tool-or-essential-equipment-1

 

Nitrogen balance(질소 평형)

영양 지원이 적절한지 평가하기 위해서는 수술 환자의 에너지 요구량과 단백질 요구량(protein requirement)을 모두 알아야 하므로 nitrogen balance는 영양 적절성 평가에서 중요한 역할을 한다. 특히 외상 환자와 손상 환자에서 임상 monitoring 방법을 매주 urinary urea nitrogen(UUN, 요중 요소 질소) 측정 및 nitrogen balance 계산과 함께 사용할 때, nitrogen breakdown trends를 예측하고 적절한 단백질 공급 목표를 설정하는 데  유용할 수 있다.

 

Laboratory examination

다양한 acute phase reactants는 영양 지원의 효과를 평가하는 laboratory marker로 이용 가능하지만, 외과적 스트레스 반응에 수반되는 생리적 변화들은 이러한 marker들의 해석을 어렵게 만든다. 일부 marker는 손상된 영양 상태와 연관성이 있을 수 있지만 전체적인 trends를 의미 있게 반영할 수 없으며 임상적인 상태 평가와 함께 사용해야 한다.

 

영양 상태 분석에 사용하는 marker의 종류는 각 수술 분야마다 다르다. 예를 들어 화상 환자의 경우 영양 상태를 monitoring 하기 위해 내장 단백질(eg, albumin)이나 다른 protein marker(transthyretin, transferrin, retinol-binding protein, C-reactive protein)을 측정하는 것이 일반적이지 않다. Serum albumin은 nitrogen balance와 연관이 없다. Serum albumin은 화상 손상과 함께 급격히 감소하지만 nitrogen balance를 포함한 다른 지표가 적절한 영양 지원을 시사하는 경우에도 만성적으로 낮은 상태를 유지한다.

 

외상 환자의 경우 prealbumin은 nitrogen balance와 상당한 연관성을 보여주지만, albumin과 transferrin은 그렇지 않다. 또한 acute phase reactants(C-reactive protein, fibrinogen, alpha-1-glycoprotein 등)의 serum level을 연속적으로 측정하면 영양 평가 도구로서의 prealbumin의 신뢰성을 향상할 수 있다.

 

Serum albumin과 prealbumin은 traumatic brain injury(TBI, 외상성 뇌손상) 환자의 예후 예측 인자로 유용할 수 있지만, 일반적으로 albumin이 불량한 예후에 대한 더 나은 예측 인자이다. 중증의 TBI(GCS ≤8) 환자에서 serum albumin은 불량한 예후에 대한 독립적인 예측 인자이지만, prealbumin은 그렇지 않았다. National Institute for Health and Care Excellence (NICE) clinical guidelines에서는 다른 입원 환자(수술 환자 포함)의 경우 상태가 안정될 때까지 albumin을 매주,  C-reactive protein을 2~3일마다 측정하도록 권고하고 있다.

 

Lipid가 포함함 parenteral nutrition(경정맥 영양) 중인 환자에서는 serum triglyceride를 주기적으로 검사해야 하는데,

단기적으로 parenteral nutrition을 하는 경우는 매주 한 번 정도가 적당하며, 장기적인 환자에서는 매월 측정한다.

 

Reference

Uptodate. Nov 15, 2021. Clinical assessment and monitoring of nutrition support in adult surgical patients.

 

2023.11.20 - [의학] - 간 절제술 후 영양지원

간 절제술 후 영양지원

 

 

 

2021.11.01 - [의학] - 중환자에서 parenteral nutrition(정맥영양)을 언제 시작해야 할까?

중환자에서 parenteral nutrition(정맥영양)을 언제 시작해야 할까?