중환자에서 parenteral nutrition(정맥영양)을 언제 시작해야 할까?

Early versus Late Parenteral Nutrition in Critically Ill Adults

Background

Enteral nutrition(경장영양) 단독으로 caloric target에 도달하기 어려운 성인 중환자에게 parenteral nutrition(정맥영양)을 시작하는 시점에 대해서는 논란이 있다.

 

Methods

이 연구는 randomized, multicenter trial로서, enteral nutrition이 불충분한 성인 중환자에게 pratenteral nutrition을 일찍 시작한 환자군(European guidelines)과 늦게 시작한 환자군(American and Canadian guidelines)을 비교하였다. Early-initiation group에 속하는 2312명의 환자가 중환자실 입실 48시간 이내에 parenteral nutrition을 시작하였고, late-initiation group에 속하는 2329명의 환자는 중환자실 입실 8일 이전에는 parenteral nutrition을 시작하지 않았다. Enteral nutrition의 early initiation에 대한 protocol은 양 군 모두에 적용하였으며, normoglycemia를 위해 insulin을 주입하였다.

 

Results

Late-initiation group의 환자들이 중환자실을 좀 더 일찍 퇴실하였으며(hazard ratio, 1.06; 95% confidence interval [CI], 1.00 to 1.13; P = 0.04), 좀 더 일찍, functional status 감소 없이 퇴원하였다(hazard ratio, 1.06; 95% CI, 1.00 to 1.13; P = 0.04). 중환자실내 사망률과 원내 사망률, 90일 생존율은 양 group 간에 비슷하였다. Late-initiation group의 환자들에서 중환자실내 감염증이 더 적었고(22.8% vs. 26.2%, P = 0.008), cholestasis 발생률도 더 적었다(P <0.001).

 

 

Late-initiation group에서 2일 이상의 mechanical ventilation이 필요한 환자의 비율이 9.7% relative reduction이 있는 것으로 나타났으며(P = 0.006), renal replacement therapy 기간은 3일의 median reduction을 보였고(P = 0.008), health care costs는 €1,110의 median reduction을 보였다(about $1,600) (P = 0.04).

 

Conclusions

Parenteral nutrition의 late initiation은 early initiation에 비해서 환자의 빠른 회복과 더 적은 합병증과 관련이 있다.

 

 

Text

Parenteral nutrition과 enteral nutrition을 병합하는 전략은 nutritional deficit을 방지하는 전략이지만 overfeeding의 risk가 있으며, 이는 liver dysfunction, infection, prolonged ventilatroy support과 연관된다. Partenteral nurtition에 의해 증가하는 blood glucose level은 이와 같은 합병증들을 유발하며, parenteral nutrition이 muscle wasting을 막아주지 못한다고 알려져 있다. 중환자에서의 nutritional support에 대한 현재의 clinical guideline들은 expert opinion에 크게 의존하고 있는데 이는 continents 간에도 서로 다르다.

 

European Society of Parenteral and Enteral Nutrition(ESPEN)은 enteral feeding이 불가능한 환자는 중환자실 입실 2일 이내에 prenteral nutrition을 시작할 것을 권고하고 있다. 반면에 American and Canadian guideline에서는 enteral nutrition을 조기에 시작하되 parenteral nurtition을 같이 시작하는 것을 권고하고 있지 않으며 malnutrition인 환자가 아니라면 중환자실 입실 첫 주에는 hypocaloric nutrition을 할 것을 권고하고 있다.

 

Early-initiation group

IV 20% glucose solution을 공급하였으며, 중환자실 재실 1일에는 400 kcal/day, 2일에는 800 kcal/day을 target으로 하였다. 3일에는 partenteral nutrition을 시작해서, enteral nutrition과 함께 caloric gaol을 100%로 증량하였다(oral feeding 혹은 enteral feeding이 충분하다고 판단한 경우는 제외). Enteral feeding이 calculated caloric goal의 80% 이상을 공급하거나 oral nutrition이 가능한 경우에는 parenteral nutrition을 감량하거나 중단하였다. Enteral feeding이나 oral nutrition이 calculated caloric needs의 50% 미만인 경우에는 parenteral nutrition을 재개하였다.

 

Late-initiation group

적절한 hydration을 위해서 enteral nutrition의 volume을 고려하면서, ealy-initiation group에서 공급하는 parenteral nurtition의 volume과 같은 정도로 5% glucose solution을 주입하였다. 중환자실 입실 7일 후에도 enteral nutrition이 충분하지 않은 경우, caloric goal에 맞추기 위해 8일째 parenteal nutrition을 시작하였다.

 

Reference

Early versus Late Parenteral Nutrition in Critically Ill Adults. Michael P. Casaer et al.. N Engl J Med 2011;365:506-17

 

2022.06.20 - [의학] - Monitoring nutritional support

Monitoring nutritional support

 

2021.09.28 - [의학] - TPN (total parenteral nutrition) prescription

TPN (total parenteral nutrition) prescription

 

2024.03.04 - [의학] - COVID 19 중환자에게 영양 지원을 하는 10가지 tip

COVID 19 중환자에게 영양 지원을 하는 10가지 tip