중환자에서 CRRT를 언제 중단할 수 있을까

Renal replacement therapy(투석)이 더 필요하지 않다고 판단하여 중단하는 경우는,
환자의 신장 기능이 환자의 체내 요구에 충분할 만큼 회복되었거나,
치료 목표를 달성하는데 더 이상 필요하지 않은 경우를 들 수 있다.

 

RATIONALE

Renal replacement therapy(RRT)를 받는 환자 중에서 많은 환자가 신기능을 회복해서 long-term RRT를 하지 않게 된다.

최근에 시행된 대규모 RCT에서 RRT의 평균 기간은 12-13일이라고 보고하였다.

Bellomo R et al. Intensity of continuous renal-replacement therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2009; 361: 1627–1638.

 

Intirinsic kidney function 평가와 RRT가 계속 필요한지 여부를 매일 평가를 해서 환자의 치료 목적과 부합한 지 확인해야 한다. RRT 동안의 kidney function의 평가는 쉽지 않으며 사용되는 modality에 달려있다.

Intermittent hemodialysis(IHD) 동안의 심한 solute level fluctuation으로 인해 steady state 상태는 불가능하고 clearance measurement 이용도 못하게 된다. Native kidney function은 오직 interdialytic period 동안에만 가능하며, urinen volume, urinary excretion of creatinine, changes in serum creatinine/ or BUN value를 측정할 수 있다. 하지만 intermittent treatment는 solute level의 post-treatment rebound와 관계가 있고, BUN, creatinine level은 volume status나 catabolic rate 등과 같은 nonrenal factor에 영향을 받을 수 있음을 알아야 한다.

 

Reference. https://www.yashodahospitals.com/blog/how-to-perform-continuous-renal-replacement-therapy-crrt/

 

반면, CRRT 시행 48시간 후에는 25-35 ml/min의 continuous solute clearance로 serum marker들이 안정화된다.

따라서 CRRT 동안에는 native kidney에 의한 creatinine clearance(CrCl)의 측정을 더 정확하게 할 수 있다.

 

Urine CrCl value를 CRRT 종료 가이드로 활용하는 매우 소수의 연구들이 있었다. 한 소규모 후향적 연구에서(published as abstract) 24시간 동안 측정한 urine CrCl이 15 ml/min 이상일 때 CRRT의 성공적인 종료를 예측해 준다고 하였다. 참고로 CRRT의 종료는 중단 후 14일 이내 재시작을 하지 않은 경우로 정의하였다. 향후 전향적인 연구가 더 필요할 것이다.

Shealy CB et al. 24-hr creatinine clearance as a guide for CRRT withdrawal: a retrospective study (abstr). Blood Purif 2003; 21: 1

 

대규모의 prospective observational study에서, 초기에 시한 CRRT로 생존한 529명의 환자 중에서 313명은 성공적으로 RRT를 종료하였지만 216명은 중단 7일 이내에 다시 CRRT를 시행("repeat CRRT") 받았다고 보고하였다. Multivariate logistic regression 결과 urine output이 성공적인 RRT 종료의 가장 중요한 예측 인자였으며(OR 1.078 per 100 ml/d), diuretics의 사용은 urine output의 predictive ability에 negative effect를 미치는 것으로 확인되었다.

Uchino S et al. Discontinuation of continuous renal replacement therapy: a post hoc analysis of a prospective multicenter observational study. Crit Care Med 2009; 37: 2576–2582.

 

 

Postoperative AKI로 IHD를 시행받은 304명의 환자를 대상으로 한 retrospective observational analysis에서는 5일이 지나서 31%의 환자가 IHD 종료를 하였고 21%의 환자는 30일이 지나서 IHD를 종료하였다고 보고하였다. 종료 30일 이내에 다시 RRT를 시행한 환자를 평가했을 때 independent predictor는 RRT를 더 오래 시행했을 때, 높은 SOFA score, oliguria, 65 이상의 나이로 확인되었다.

Wu VC et al. Risk factors of early redialysis after weaning from postoperative acute renal replacement therapy. Intensive Care Med 2008; 34: 101–108.

 

종합해 보면 urine output이 성공적인 RRT 종료의 가장 중요한 predictor라고 할 수 있다. RRT를 너무 일찍 중단을 해서 재시작을 하게 되는 것 자체가 환자에게 해로운지에 대해서는 아직 제대로 연구된 바 없다. 위의 연구들을 종합해보면 RRT를 종료 후 재시작했을 때 그렇지 않은 환자군보다 사망률이 더 높았던 것으로 나타났다(Uchino et al.: 42.7% vs. 28.5%, Wu VC et al. 79.7% vs. 40%). 하지만 이 RRT 종료 실패의 이유가 단지 illness severity 때문인지 혹은 RRT 재시작에 의한 영향 때문인지는 명확하지 않다.

 

RRT 종료 과정은 단순히 RRT를 중단하는 것과 modality, frequency, duration 변경 등으로 이루어진다. 예를 들어서, CRRT를 IHD로 switching하거나, IHD 횟수를 줄인다거나(매일 시행하다가 이틀에 한 번으로) 하는 방법들은 환자의 kidney function을 확인하는 방법이다. Continuous에서 intermittent로 RRT를 변경하는 방법에 대한 특별한 guidance는 없다.

이에 대해 대규모 관찰 연구에서는 실제 임상에서는 큰 variation이 있었다고 보고하였다.

Uchino S et al. Discontinuation of continuous renal replacement therapy: a post hoc analysis of a prospective multicenter observational study. Crit Care Med 2009; 37: 2576–2582.

 

Reference

Khwaja A et al. KDIGO clinical practice guidelines for acute kidney injury.
Nephron Clin Pract. 2012;120(4):c179-84. doi: 10.1159/000339789. Epub 2012 Aug 7.

 

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