복부 둔상 환자에서 항응고 치료는 언제 시작해야 할까?

Hypercagulability Following Blunt Solid Abdominal Organ Injury:
When to Initiate Anticoagulation

 

Background

둔상(blunt trauma)으로 인해 복강 내 장기 손상을 입은 환자에서 venous thromboembolism(정맥 혈전색전증) 예방을 위한 항응고 치료의 적절한 시작 시점은 알려지지 않았다.

Methods

Thromboelastography(TEG, 혈전 탄성 묘사도)를 이용해서 복부 둔상을 입은 환자의 손상 후 응고 상태(postinjury coagulation status)를 알 수 있다. TEG를 수상 후 72시간까지 12시간 간격으로 측정하였다.

 

Results

총 304명 중 42명(13.8%)의 환자를 손상 후 TEG 연구를 통해서 확인하였다. TEG 군과 non-TEG 군 간에 나이(p0.45), 성별(p=0.45), 장기 손상 정도(p=0.71)는 비슷하였다. Non-TEG 군과 비교해서 TEG 군의 환자군에서 Injury severity score가 더 높았다(33.2 vs 18.3, P <0.01).

TEG 군의 환자를 분석한 결과, 손상 후 첫 12시간 후 shear elastic modulus strength와 maximum amplitude value는 정상 범위였지만, 점차 선형으로 증가하다가 48시간 후 검사에서 hypercoagulable(과응고 상태)로 전환되는 것이 확인되었다(15.1±1.9Kd/cs, 57.6±1.6 mm,; pp<0.01, analysis of variance).

 

 

 

Conclusions

복부 둔상의 당한 환자의 응고 체계는 손상 후 48시간 후에 과응고상태로 전환된다. 금기증이 없다면, venous thromboembolism의 예방을 위해서 48시간 이내에 약물 예방요법 시작을 고려해야 한다.

 

TEXT

중증 외상환자는 초기에는 저응고상태를 보이지만(protein C activation, fibrinolysis, 그리고 clotting factor dilution, depletion, dysfunction), 이후 과응고상태로 전환되어 venous thromboembolism의 위험이 높아진다. 이러한 과응고상태의 가장 심각한 합병증은 pulmonary embolism(폐색전증)이다. 외상 환자에서 폐색전증의 발병률은 0.13%~0.55%이고 이에 관련된 사망률은 22%에 이른다.

TEG는 응고 체계의 모든 면에 대한 정보를 제공한다:
enzymatic function, thrombin generation, fibrin cross-linking, platelet function, fibrinolysis

이 연구의 TEG 군에 포함된 환자는 다음과 같다:
1. 둔상으로 인한 1개 이상의 복강 내 고형 장기(spleen, kidney, liver) 손상
2. 초기에 비수술적 치료 시행
3. 손상 후 12~24시간 간격으로 TEG 검사를 시행

 

 

(1) r-time
indicative of time to first clot formation; normal range, 0.3 to 0.7 minutes);
(2) k-time and a angle
indicative of rate of clot strengthening via fibrin cross-linking; normal ranges, 0.5 to 2 minutes and 66 to 82, respectively);
(3) maximum amplitude(MA)
indicative of platelet-fibrin interaction; normal range, 54 to 72 mm)
(4) shear elastic modulus strength (G)
indicative of overall clot strength; normal range, 5.2 to 12.4 Kd/ cs)
(5) estimated percentage lysis
indicative of degree of fibrinolysis; normal range < 7%

Thromboelastographic G value는 자동 계산되며 fibrinolysis를 통한 초기 fibirin bust로부터 생성된 clot의 complete strength를 반영한다. 이는 tracing의 bifurcation으로부터 시작하는 amplitude로부터 구할 수 있는데 다음과 같은 curvilinear relationship G = (5,000 x MA) / (100 - MA)로부터 계산된다. MA는 maximum clot strength를 측정하며, 이는 platelet plug 형성을 통해서 coagulation의 최종 생산물 생성을 자극하는데 주요 역할을 하는 glycoprotein IIb/IIIa receptors를 이용하는 maximal platelet-fibrin interaction의 결과이다. 따라서 MA는 coagulation에 기여하는 platelet에 대한 정보를 제공한다.
G Value는 hemostasis의 enzymatic component 작용과 platelet component 작용 모두를 반영한다고 할 수 있다.

 

 

이 연구에서 MA로 확인되는 손상 후 48시간 경과 시 발생하는 platelet hypercoagulability는 aspirin과 같은 antiplatelet agents를 이 time window 동안 투여했을 때 venous thromboembolism 가능성을 낮출 수 있음을 시사한다.

 

Reference

Chapman BC et al. Hypercoagulability following blunt solid abdominal organ injury: when to initiate anticoagulation. Am J Surg. 2013;206(6):917–923.

 

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