COVID-19 중환자에게 진정제 투여 시 고려할 사항

Challenges in Sedation Management in Critically Ill Patients with COVID-19:

A Brief Review

 

Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2)는 lower respiratory tract에 발현된 angiotensin-converting enzyme 2 receptor에 결합함으로써 angiotensin II의 생산을 증가시키고, 이는 pulmonary vascular permeability와 cytokine들의 induction을 증가시킨다. ARDS 환자에서 적절한 sedation은 patient-ventilator dys-synchrony, accidental extutation, circuit disconnection을 방지하고, refractory hypoxic respiratory failure가 발생한 환자에서 prone ventilation과 paralysis가 가능하게 한다.

 

COVID-19에 감염된 중환자들은 sedation과 analgesia의 더 높은 용량이 요구된다는 연구가 있다.

Kapp CM et al. The use of analgesia and sedation in mechanically ventilated patients with COVID-19 ARDS. Anesth Analg. 2020.

 

Pain과 anxiety는 pre-existing sympathetic stress response를 증가시키고, endogenous catecholamine acitivity 증가, oxygen consumption 증가, tachycardia, hypercoagulability, hypermetabolism, immunosuppression을 초래한다.

Devlin JW et al. Executive summary: clinical practice guidelines for the prevention and management of pain, agitation/sedation, delirium, immobility, and sleep disruption in adult patients in the ICU. Crit Care Med. 2018;46(9):1532–48.

 

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섬망의 예방과 치료

 

적절한 pain control과 sedation은 ventilator dys-synchrony를 방지하는데 있어 중요한 역할을 한다. Ventilator dys-synchrony는 peak airway pressure가 증가하면서 발생하는 ventilator-induced lung injury (VILI)를 유발함으로써 환자의 예후에 악영향을 미친다.

Matthay MA et al. Treatment for severe acute respiratory distress syndrome from COVID-19. Lancet Respir Med. 2020;8:433–4.

 

젊은 환자가 COVID-19 환자의 상당 부분을 차지하는데, 이 환자들은 comorbidity가 더 적고, respiratory drive가 더 높으며, 이전에 사용하던 진정제에 대한 내구성 증가와 관련하여 강한 염증 반응을 보인다. Mechanical ventilation 기간이 7일에서 12일로 더 길며 이는 sedation 기간 역시 더 길다는 것을 의미한다.

Martyn JAJ et al. Opioid tolerance in critical illness. N Engl J Med. 2019;380(4):365–78.

Bhatraju PK et al. Covid-19 in critically ill patients in the Seattle Region - case series. N Engl J Med. 2020;382:2012–22.

 

 

여러 가이드라인에 의하면, pain control은 중환자 치료에서 가장 우선 순위에 위치하며, opioid와 같은 analgosedation (eg, analgesia-first 혹은 analgesia-based)의 투여가 주요 방법이라고 할 수 있다.

Devlin JW et al. Executive summary: clinical practice guidelines for the prevention and management of pain, agitation/sedation, delirium, immobility, and sleep disruption in adult patients in the ICU. Crit Care Med. 2018;46(9):1532–48.

 

Opioid-induced chest wall rigidity는 thoracic and abdominal muscle tone을 증가시키며, 이는 기관 삽관된 환자에서 airway pressure 증가 및 oxygen desaturation으로 나타날 수 있다.

HamSY et al. Recurrent desaturation events due to opioid-induced chest wall rigidity after low dose fentanyl administration. Korean J Crit Care Med. 2016;31(2):118–22.

 

 

Propofol 투여로 인해 systemic vascular resistance와 myocardial contractility의 dose-dependent decrease가 발생하는데, 이는 COVID-19 환자가 septic shock을 보이는 상황에서 blood pressure 저하가 더 악화된다.

Marik PE. Propofol: therapeutic indications and side-effects. Curr Pharm Des. 2004;10(29):3639–49.

 

COVID-19 환자는 myocardial injury, viral myocarditis, stress cardiaomyopathy가 더 호발한다고 알려져 있으므로, propofol에 의한 myocardial contractility 감소가 더 심하게 나타날 수 있다.

Clerkin KJ et al. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) and cardiovascular disease. Circulation. 2020.

 

Ventilatory dyssynchrony를 보이거나 prone position이 필요한 COVID-19 환자에서 dexmedetomidine 단독 치료로는 필요한 sedation level에 도달하기 힘들다. 게다가 장기간의 주입으로 tolerance가 발생할 수 있다.

Anand VG. Sedation in intensive care unit: is dexmedetomidine the best choice? Int J Crit Illn Inj Sci. 2012;2(1):3–5.

 

Gagnon 등은 성인 중환자에서 dexmedetomidine을 clonidine (또다른 alpha-2 adrenerginc agonist)으로 변경함으로써 fentanyl 투여 용량을 유의미하게 감소시킬 수 있다고 보고하였다.

Gagnon DJ et al. Transition from dexmedetomidine to enteral clonidine for ICU sedation: an observational pilot study. Pharmacotherapy. 2015;35(3): 251–9.

 

Ketamine의 주요 부작용인 psychotomimetic effects는 dose-dependent하며, low dose의 benzodiazepine을 병용함으로써 줄일 수 있다.

Green SM et al. Ketamine in adults: what emergency physicians need to know about patient selection and emergence reactions. Acad Emerg Med. 2000;7(3):278–81.

 

Reference

Challenges in Sedation Management in Critically Ill Patients with COVID-19: a Brief Review. Kunal Karamchandani et al. Current Anesthesiology Reports (2021) 11:107–115

 

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