NOACs 복용 환자가 수술 시 heparin 사용 여부와 NOACs 재복용 시점

Do I Need to Bridge Patients With Heparin When Therapy With NOACs Is Withheld?

 

일시적으로 NOAC 복용을 중단해야 할 때, 수술 전후 동안 heparin sodium으로 bridging 하는 것은 추천하지 않는다. 대부분의 환자에서 NOAC 복용을 2, 3일 정도 중단했을 때 thrombotic event가 발생할 위험은 작다. 하지만, routine 하게 bridging 하는 것은 수술 전후 출혈 위험을 높이는데, 최근 여러 연구들에서 warfarin 복용을 중단하는 수술 전후 동안 bridging을 했을 때 출혈 가능성이 높았음을 보고하고 있다. Effectiveness of Bridging Anticoagulation for Surgery (BRIDGE) trial에 따르면, warfarin을 복용 중이던 환자에서 수술 전후에 heparin으로 bridging을 하였을 때, thrombotic event는 줄이지 못하면서 주요 출혈 발생률이 높았다고 보고하였다.

Douketis JD et al; BRIDGE Investigators. Perioperative bridging anticoagulation in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2015;373(9):823-833.

 

아직까지는 NOAC 복용 중인 환자에서 서술 전후에 heparin bridging을 한 연구는 없는데, 앞으로도 나올 가능성은 많지 않다. Pivotal NOAC trial의 substudy들에서는 NOAC 복용 환자가 bridnging therapy를 받은 경우, 받지 않은 경우에 비해 출혈 가능성이 3배 높고, thromboembolism 가능성을 줄여주지는 못한다고 보고하였다.

Beyer-Westendorf J et al. Peri-interventional management of novel oral anticoagulants in daily care: results from the prospective Dresden NOAC registry. Eur Heart J. 2014;35(28):1888-1896.

 

수술 후 환자가 경구약 복용을 할 수 없는 상황에는 NOAC 복용을 재개하기가 어려울 수 있는데, 이러한 경우에는 일시적으로 bridging(parenteral or subcutaneous) bridging therapy를 고려해 볼 수 있겠다.

 

 

When Can I Restart NOAC Therapy for My Patient After Surgery?

수술 후 NOAC 재복용의 시점은 다음과 같은 사항을 고려해야 한다.

(1) 시행받은 수술의 종료
(2) 지혈
(3) 수술 시 예상치 못한 complication이나 finding
(4) 환자의 condition

 

 

Warfarin과 달리 NOAC의 항응고 효과는 빠르게 나타나는데, 복용 후 3시간 만에 최고 혈중 농도에 도달한다. NOAC 재복용의 시점은 항상 parenteral heparin이나 subcutaneous low molecular weight heprain과 비교해서 결정해야 한다. 재복용의 이상적인 시점에 대한 전향적 연구는 아직 없지만, 수술 후 NOAC을 재복 용한 환자들은 수술 시 지혈이 적절히 됐다고 판단된다면 full dose로 수술 24시간 후에 시작한다. Rivaroxaban에 대한 대규모 연구에서, low bleeding risk procedure 후 24시간 뒤에 NOAC을 복용했을 때 첫 30일 이내에 major bleeding risk는 1.2%였다. High bleeding risk procedure 후에는 NOAC 재복용을 수술 후 48시간에서 72시간까지 연기하기도 한다. 하지만 이런 경우에도 30일 이내 thromboembolic risk는 오직 1.8%였고, major bleeidng risk는 0.2%였다.

Beyer-Westendorf J et al. Peri-interventional management of novel oral anticoagulants in daily care: results from the prospective Dresden NOAC registry. Eur Heart J. 2014;35(28):1888-1896.

 

Bleeding risk가 낮은 환자에서 uncomplicated surgery를 하고 postoperative hemostasis가 양호했다면,
NOAC은 수술 24시간 후에 안전하게 재복용할 수 있을 것이다.

Bleeding risk가 높았다면,
48시간에서 72시간 후에 재복용한다.

 

The special scenario of initiating NOAC therapy after surgery for prevention of VTE

항응고 치료를 받지 않던 환자가 수술 후 venous thromboembolism 예방을 위해 NOAC를 처음 복용하는 경우도 중요한 임상 문제이다. 현재까지는 nonorthopedic surgery 후 venous thrombosis 예방을 위해 NOACs를 복용하는 주제에 대한 연구는 없는 것으로 알고 있다; 따라서 현재의 가이드라인들은 nonorthopedic setting에서 NOAC 복용에 대한 어떠한 권고도 없다.

Douketis JD et al. Perioperative management of antithrombotic therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines [published correction appears in Chest. 2012;141(4):1129]. Chest. 2012;141(2)(suppl):e326S- e350S.

 

 

하지만, orthopedic setting(특히 hip or knee arthroplasty 후에)에서의 venous thrombosis 예방을 위한 NOAC 복용에 대한 여러 연구들은 있는데, NOAC이 low molecular weight hemparin prophylaxis만큼 효과적이며, 안전성도 비슷하다고 보고하였다.

Falck-Ytter Y et al. Prevention of VTE in orthopedic surgery patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2)(suppl):e278S-e325S.

 

NOAC 복용은 수술 후 4시간에서 12시간 사이에 시작해야 하며, 10일에서 14일까지 지속하는 것이 일반적이다.
하지만 35일까지 연장했을 때 예후가 좋았다고 보고하는 연구 결과도 있다.

Kakkar AK et al; RECORD 2 Investigators. Extended duration rivaroxaban versus short-term enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after total hip arthroplasty: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet. 2008;372(9632):31-39.

 

Hip or knee arthroplasty를 제외한 다른 orthopedic surgery에서의 NOAC 역할은 아직 확실하지 않으며, 따라서 이 수술들에서 first-line therapy로 고려해서는 안 된다.

Douketis JD et al. Perioperative management of antithrombotic therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines [published correction appears in Chest. 2012;141(4):1129]. Chest. 2012;141(2)(suppl):e326S- e350S.

 

Oral factor Xa inhibitor인 betrixaban은 최근에 acute medical illness​(decompensated heart failure, respiratory failure, infection, rheumatic condition, or ischemic stroke)로 입원 중인 성인 환자에서의 VTE prophylaxis로서 US FDA 인증을 받았다. 이 약제는 특히 moderate or severe restircted mobility로 VTE risk가 높은 환자에서 적응증을 갖는다.

Prescribing information for betrixaban. lbl.pdf. Accessed December 16, 2017

 

Reference
What Surgeons Should KnowAbout Non–Vitamin K Oral Anticoagulants: AReview
JAMA Surg. 2018;153(6):577-585.

 

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