수술 환자에서 NOACs 대신 warfarin을 복용해야 하는 경우는?

Non-vitamin K oral anticoagulants(NOACs)

Non-vitamin K oral anticoagulants(NOACs)는 nonvalvular atrial fibrillation(AF) 환자에서 thromboembolism(혈전색전증)의 예방과, deep vein thrombosis(DVT, 심부정맥 혈전증)와 pulmonary embolism(PE, 폐색전증)의 치료나 예방을 위한 목적을 위해 복용하며, US FDA(Food and Drug Administration)으로부터 승인받은 약제다.

 

 

Direct thrombin inhibitor(DTI)는 thrombin(univalnet inhibitor)의 active site에 결합함으로써, fibrinogen이 fibrin으로 전환되는 것을 막는다. Activated factor X(FXa) inhibitor는 FXa를 억제함으로써 prothrombin으로부터 thrombin이 생성되는 것을 막는다.

 

여러 대규모 RCT에서 NOACs는 AF-related thromboembolism과 venous thromboembolism의 예방에 있어서 ​warfarin sodium보다 효과가 낮지 않다(noninferior)고 발표하였다. Warfarin과 비교했을 때, NOACs는 gastriointestinal bleeding 위험이 높았지만, fatal bleeding과 intracranial hemorrhage 가능성은 더 낮았다.

Ruff CT et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet. 2014;383(9921):955-962

 

NOACs는 고정된 용량으로 처방하고, 신장 기능이나 체중에 대해 용량을 조절하며, 연속적인 blood coagulation monitoring 및 이에 따른 용량 조절이 필요하지 않다. 또한 짧은 반감기를 가지고 있어서 신장 기능이 정상이 환자에서 복용을 하였을 때, 마지막 복용으로부터 24시간이 지났을 시점에는 대략 80%의 anticoagulation effect가 사라진다. 이와 같은 장점들을 이유로 많은 임상 가이드라인에서는 nonvalvular AF의 치료, acute DVT와 PE의 치료, hip이나 knee surgery 이후 VTE의 예방, recurrent DVT or PE에서 이차적인 예방으로 NOACs를 일차적인 치료제로 제안하고 있다.

Verma A et al; CCS Atrial Fibrillation Guidelines Committee. 2014 Focused update of the Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the management of atrial fibrillation [published corrections appear in Can J Cardiol. 2014;30(12):1495 and 2015;31(10):1302]. Can J Cardiol. 2014;30(10):1114-1130. 8.

 

최근에, 새로운 FXa inhibitor인 betrixaban이 acute medical illness로 입원 중인 성인 환자에서 VTE 예방을 위한 약제로 US FDA 승인을 받았다.

 

 

Oral anticoagulant를 복용하던 환자에게 수술을 시행할 때 , 핵심적인 치료는 oral anticoagulant를 복용하지 않는 동안 thromboembolic event 발생의 위험을 낮추면서, 동시에 perioperative bleeidng의 위험을 낮추는 것이다.

이는 oral anticoagulant를 적절히 중단하지 않았을 때 그 위험이 높아진다.

 

 

Should All Patients Requiring Oral Anticoagulation Be Treated With NOACs Instead of Warfarin?

NOACs(non-vitamin K oral anticoagulants)의 contraindications (금기증)

1. Valvular atrial fibrillation:

prosthetic valve, rheumatic mitral valvular disease, prior mitral valve repair

2. Mechanical prosthetic heart valve

3. 중증 신부전 (creatinine clearance < 15 mL/min)이나 투석 중인 경우

4. 중증 간부전 (Child-Pugh C)

5. 임신

6. P-glycoprogein의 potent inhibitor나 cytochrome P450 3A4(CYP3A, apixaban, rivaroxaban)과의

병용 투여가 필요한 경우

 

Unit의 단위로 mL/min/1.732 대신 mL/min을 사용하는 이유는 신장 기능에 따른 NOAC의 용량을 Cockcroft-Gault formula로부터 계산하기 때문이다. Cockcroft-Gault formula는 creatininin clearance를 mL/min으로 나타낸다.​

 

Atrial fibrillation(심방세동) 환자에서 NOACs는 오직 nonvalvular AF 환자에게만 사용하는 것으로 US FDA 승인을 받았다.

Nonvalvular AF는 prosthetic heart valve, rheumatical mitral stenosis, mitral valve repair 이 없는 경우를 일컫는다.

January CT et al; ACC/AHA Task Force Members. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the Heart Rhythm Society [published correction appears in Circulation. 2014;130(23):e272-e274]. Circulation. 2014;130(23):e199-e267.

 

Cancer 환자와 관련된 DVT, PE에서는 low molecular weight heparin이 1차 약제로 인정되고 있다.

하지만 이 환자군에서 NOACs의 사용에 대한 임상 연구가 현재 진행 중이다.

Kearon C et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2016;149 (2):315-352.

 

Reference

What Surgeons Should KnowAbout Non–Vitamin K Oral Anticoagulants: AReview

JAMA Surg. 2018;153(6):577-585.

 

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