NOACs을 복용 중이던 환자가 응급 수술을 받는 경우

What If a Patient Treated With a NOAC Requires Urgent Surgery?

정상 신기능을 가진 환자에서 마지막 NAOC 복용이 응급 수술 24시간 전이었다면 therapeutic effect의 80% 이상이 사라질 가능성이 높다.

 

만약 마지막 복용 시간을 알 수 없는 상황이거나 수술을 24시간 이상 연기 가능한 상황이라면,
antidote나 drug level measurement는 필요하지 않다.

만약 마지막 복용 시간을 알 수 없는 상황이거나 수술을 24시간 이상 연기 가능한 상황이라면,
antidote나 drug level measurement는 필요하지 않다.

 

Coagulation screening test

NOAC 약제가 혈중에 얼마나 있는지를 반영하는 sensitive 하거나 specific 한 standard coagulation test는 없다. Dabigatran을 복용 중인 환자에서 비록 낮은 aPTT(avtivated partial thromboplastin time)는 대부분의 치료 효과가 사라졌다고 생각할 수도 있겠지만, 여전히 '정상' 범위 안에 있을 수도 있다.

Testa S et al. Poor comparability of coagulation screening test with specific measurement in patients receiving direct oral anticoagulants: results from a multicenter/multiplatform study. J Thromb Haemost. 2016;14(11):2194-2201.

 

PT(prothrombin time)으로 FXa inhibitor(apixaban, edoxaban, riboroxaban)의 효과를 참고하는 것은, 정상 수치가 약물의 효과가 떨어졌다고 볼 수도 있지만 residual drug effect를 배제하지 못하므로 신뢰할 수가 없다. 또한 증가된 PT 값이 FXa inhibitor가 얼마나 혈중에 있는지를 반영하지도 못한다.

Heidbuchel H et al. Updated European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace. 2015;17 (10):1467-1507.

 

혈중 dabigatran 농도를 측정하는 검사로는 diluted thrombin time assay, tecarin clotting time assay, ecarin chromogenic assay가 있다.

Božič-Mijovski M et al. Diluted thrombin time reliably measures low to intermediate plasma dabigatran concentrations. Ann Clin Biochem. 2016;53(pt 4):446-451.

 

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FXa inhibitor의 anticoagulant 측정은 calibrated, agent-specific anti-Xa levels로 할 수 있다.

Studt JD et al. Accuracy and consistency of anti-Xa activity measurement for determination of rivaroxaban plasma levels. J Thromb Haemost. 2017;15(8):1576- 1583.

하지만 이와 같은 검사들이 모든 병원에서 가능한 것은 아니며 임상에서 쉽게 이용할 수 있는 상황도 아니다. 만약 검사가 가능하다고 해도 검사 결과가 나오는 시간이 빠르지 않아서 응급 수술 시에는 이용하기가 어렵다. 그리고 검사를 빠르게 이용할 수 있다고 해도 within-patient variability가 여전히 존재하므로 그 결과를 해석하는데 어려움이 있다.

Raval AN et al; American Heart Association Clinical Pharmacology Subcommittee of the Acute Cardiac Care and General Cardiology Committee of the Council on Clinical Cardiology; Council on Cardiovascular Disease in the Young; and Council on Quality of Care and Outcomes Research. Management of patients on non–vitamin K antagonist oral anticoagulants in the acute care and periprocedural setting: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2017;135(10):e604-e633.

 

 

Antidotes

응급 수술을 해야 하는데 specific NOAC assay 측정이 불가능한 상황에서는 reversal agent 복용이 필요할 수 있다. Idarucizumab(프락스바인드 주사제)은 dabigatran을 복용 중인 환자가 life-threatening bleeding이 있거나 응급 수술이 필요할 때 urgent reversal로 작용하는 antidote이다.

Pollack CV Jr et al. Idarucizumab for dabigatran reversal. N Engl J Med. 2015;373(6):511-520.

 

Humanized monoclonal antigody fragment인 idarucizumab은 IV로 15분 간격을 두고 2번의 bolus를 투여함으로써 dabigatran의 anticoagulant effect를 reversal 할 수 있다. Andexanet alfa는 모든 FXa inhibitor의 antidote로서, healthy volunteer와 active bleeding 환자에서 reverse FXa inhibition을 보여주었다.

Connolly SJ et al; ANNEXA-4 Investigators. Andexanet alfa for acute major bleeding associated with factor Xa inhibitors. N Engl J Med. 2016;375(12):1131-1141.

또 다른 FXa inhibitor인 ciraparantag가 현재 개발 중에 있다.

Ansell JE et al. Single-dose ciraparantag safely and completely reverses anticoagulant effects of edoxaban. Thromb Haemost. 2017;117(2):238-245

 

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4-factor prothrombin complex concentrate(containing factors II, VII, IX, and X and protein C and S)가 FXa inhibitor를 복용한 healthy volunteer에서 anticoagulant effect를 reversal 하는데 효과적이라는 여러 관찰 연구들이 있지만, bleeding 환자를 대상으로 하는 무작위 연구는 아직 없다.

da Luz LT et al. Efficacy and safety of the drugs used to reverse direct oral anticoagulants: a systematic review and meta-analysis. Transfusion. 2017;57(7):1834-1846.

 

Dabigatran의 reversal에 대한 효과는 아직 잘 연구된 바 없다. Factor VII inhibitor byapssing activity는 prothrombin complex concentrate의 activated form으로, dabiatran과 FXa inhibitor의 reversal에 효과적으로 알려져 있다.

Baumann Kreuziger LM et al. Management of the bleeding patient receiving new oral anticoagulants: a role for prothrombin complex concentrates. Biomed Res Int. 2014;2014:583794.

 

일반적으로, reversal agent는 오직 응급 수술이 필요한 환자에서만 투여해야 하며, 만약 24시간 이상 수술 연기가 가능하다면 이 약제는 투여하지 않아도 된다. Reversal agent 급성 투여의 부작용 중 하나는 thromboembolic risk의 위험이 증가한다는 점이다. ANNEXA- study에서는 resersal 후 30일 안에 thrombotic event가 18%의 환자에서 발생하였다고 하였고, 이는 REVERSE-AD trial의 결과와 비슷하였다.

Connolly SJ et al; ANNEXA-4 Investigators. Andexanet alfa for acute major bleeding associated with factor Xa inhibitors. N Engl J Med. 2016;375(12):1131-1141.

 

Reference
What Surgeons Should KnowAbout Non–Vitamin K Oral Anticoagulants: A Review
JAMA Surg. 2018;153(6):577-585.

 

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