COVID 19 중환자에게 영양 지원을 하는 10가지 tip

Nutrition support for critically ill patients with COVID-19 disease

 

Nutrition을 중환자 치료의 필수적인 부분으로 포함해야 하는 이유는?

- Critical illness는 다음의 phase를 따라 진행한다: early acute -> late acute -> postacute

- Acute phase 동안 hypercatabolism이 우세하고 이는 energy deficits를 초래한다.

- 먼저 근육에서 amino acids가 빠져나오게 됨으로써 negative nitrogen balance와 sarcopenia가 발생한다.

- Critical illness로 인해 발생한 gut dysfunction과 dybiosys는 inflammatory response와 organ dysfunctions downstream을 악화시킨다.

 

Description of the acute and late phases following infection/stress/injury

 

Guiding Principles Relevant to COVID-19

1. "Cluster care"는 노출을 제한하기 위해 치료를 bundle(묶음)으로 제공하기 위해 모든 시도를 한다는 의미이다.

2. COVID-19 양성 환자에 대한 노출을 최소화하기 위해 질병 통제 예방 센터(Centers for Disease Control and Prevention)의 권고 사항을 준수한다.

3. 개인 보호 장구를 사용한다.

 

Key Recommendation 1

Estimates needs:

- 15 ~ 20 kcal/kg actual body weight(ABW)/day (70 ~ 80% of needs)

- 1.2 ~ 2.0 g protein/kg ABW/day

 

Refeeding syndrome 위험이 있는 환자:

- 목표 calories의 25%로 시작해서 천천히 증량.

- Serum phosphate, magnesium, potassium levels을 주기적으로 체크.

 

Rationale

위의 권고 사항은 enteral nutrition(경장 영양)과 parenteral nutrition(경정맥 영양)을 시행받는 환자 모두에게 해당된다.

중증 COVDI-19 disease를 앓고 있는 중환자의 경우 고령 환자가 많고 여러 기저질환을 갖고 있거나 입원 전 malnutrition(영양 불량)에 해당되는 경우가 많으므로, refeeding syndrome의 위험이 높다.

 

Key Recommendation 2 and 3

Enteral nutrition을 조기에 시작

- ICU 입실 수 24 ~ 36시간 이내.

- Intubation(기관 삽관) 후 12시간 이내.

Gastric route로 nutrition이 가능하다면, EN이 PN보다 좋다.

 

Rationale

중환자에서 조기 EN을 시작하는 경우 지연 EN 혹은 EN을 하지 않는 경우와 비교해서 사망률과 감염 합병증이 감소한다.

중환자의 EN과 PN을 비교한 메타 분석 결과 EN 환자군에서 감염 합병증이 적게 발생하는 것으로 확인하였다.

Vasopressor(승압제)를 증량하거나 gastric ileus의 증상이 있는 경우가 아니라면, sepsis(패혈증)나 shock 환자에서도 EN을 안전하게 시행할 수 있다.

 

 

Key Recommendation 4 and 5

Standard EN isotonic (1 kcal/mL) high-protein formula로 시작.

- 10 ~ 20 mL/hr로 시작하고, 환자 상태가 안정적이라면 첫 주에는 목표 calories의 80%까지 진행한다.

- Vital sign이 불안정해지면 trophic rate 정도로만 공급한다.

Gastric residual volume (GRV)만으로 EN 중단 여부를 결정하지 않는다.

 

Rationale

Mean arterial pressure가 65 mmHg 미만에서 vasopressor를 증량하는 상황, lactate level이 상승, high pressure respiratory support(noninvasive ventilation, continuous positive airway pressure, or positive end-espiratory pressure)가 필요한 경우 ischemic bowel과 aspiration 위험이 증가한다.

 

Suggested approach to enteral nurtrition in paients who are receiving vasopressor agents

 

Gastric residual volume을 전적으로 신뢰해서는 안되며, 이를 하루에 수 차례 측정하는 것은 viral transmission의 위험을 증가시킨다.

 

Key Recommendation 6

- Postpyloric feeding보다 gastric feeding를 우선 고려해 볼 수 있다:

intubation을 하고 바로 nasogastric (NG) tube나 orogastric (OG)를 삽입할 수 있으므로 gastric feeding을 더 쉽게 시작할 수 있다.

- Bolus feeding보다 continuous feeding을 먼저 시작한다:

continuous feeding의 경우 diarrhea 발생이 더 적고, blood glucose control을 하기에 더 용이하며, 의료진의 개입이 덜 필요하다.

 

Rationale

Postpyloric tube에 비해서 nasogastic tube나 orogastric tube 삽입은 좀 더 수월할 뿐만 아니라 virus에 노출되는 것을 제한한다. Small-bore tube에 비해 large-bore tube는 막힐 위험이 더 적다. Continuous feeding은 의료진의 손길이 덜 필요하기 때문에 의료진이 virus 노출될 위험을 줄여준다.

 

Key Recommendation 7 and 8

Gastric feeding을 통한 EN이 가능하지 않다면 PN으로 변경한다.

- 우선 tolerance를 개선시키기 위해 motility agent를 투여한다.

- Motility agent 투여 후에도 lieus sign이 지속된다면 PN으로 변경한다.

- Vasopressor를 증량해야 한다면 PN으로 변경한다.

I

CU 입실 첫 주에는 soybean oil을 제한한다.

- 다른 종류의 lipids를 공급하고, soybean lipids는 제한한다.

- PN 주입 초기에는 triglyceride level을 monitoring 한다.

 

Rationale

COVID 19 환자에서 PN으로 변경하는 threshold는 다른 중환자군에 비해서 더 낮으며, 특히 sepsis나 shock 있는 경우는 더욱 그렇다. COVID 19 환자군은 중환자실 재실 기간이 더 길기 때문에 적절한 feeding이 되지 않을 경우 calories deficit과 protein deficit이 더 많게 된다. 환자의 상태가 호전된다면, gastric EN을 다시 시도해야 한다. Soybean oil에 함유된 omega-6 fatty acids는 proinflammatory profile을 가지고 있으므로 critical illness의 acute phase에서는 공급을 제한해야 한다.

 

 

Key Recommendation 9

Prone position 시에도 PN보다는 EN을 시행한다.

- Isotonic high-protein formula로 10 ~ 20 ml/hr로 시작한다.

- Gastric feeding 시 침상의 머리 부분을 15 ~ 25' 올리는 reverse Trendelenburg position을 취한다.

 

Rationale

Prone position에서도 gastrointestinal complication이나 pulmonary complication의 위험성은 증가하지 않는다. Head-of-bed elevation을 높일수록 gastric contents의 aspiration, facial edema, intra-abdominal pressure의 위험성이 감소한다.

 

Key Recommendation 10

Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) 중인 환자에서도 EN gastric feeding을 한다.

- 조기에 저용량으로 시작하고, 시행 첫 주 동안 천천히 증량한다.

- 만약 환자가 sepsis가 있고 vasopressor를 증량해야 하는 상황이라면 feeding을 중단한다.

 

Rationale

Venoarterial ECMO 환자를 대상으로 한 대규모 관찰 연구에서, early EN은 delayed EN과 비교했을 때 28-day mortailty rate 감소와 연관이 있었으며, ischemia bowel의 발생은 한 건도 없었다. EN calories와 protein을 증량하는 경우 90-day mortality 감소와 관련이 있었다.

 

Conclusions

COVID 19 감염으로 심한 급성 호흡 증후군을 보이는 환자에게 공급하는 nutrition은 ESPEN guideline과 ASPEN guideline에서 권고하는 critical care nutrition의 기본 원칙을 따라야 한다. Continuous gastric feeding의 조기에 시작하고 GRV check로 EN 지속 여부를 결정하는 것을 피하며 gastric feeding에 intolerant 한 환자에게서 빠르게 PN을 시작하는 전략은 cluster care에 도움이 되고 의료진이 환자와 접촉 빈도를 줄여줌으로써 전파를 줄이고 추가적인 장비의 감염을 최소화시켜 줄 뿐만 아니라 환자에게 최적의 nutrition therapy를 제공한다.

 

Reference

Beth talyor et al. Nutrition support for critically ill patients with COVID-19 disease: Top 10 key recommendations

 

2024.02.21 - [의학] - 중환자실에서 경장 영양(enteral feeding)을 진행할 때 참고할 사항

중환자실에서 경장 영양(enteral feeding)을 진행할 때 참고할 사항

 

2022.06.20 - [의학] - Monitoring nutritional support

Monitoring nutritional support

 

2024.01.22 - [의학] - Refeeding syndrome(영양재개 증후군)의 예방과 치료

Refeeding syndrome(영양재개 증후군)의 예방과 치료