중환자에서 postpyloric EN과 gastric EN의 예후 비교

Clinical question:

성인 중환자에서 gatric EN(enteral nutrition)과 비교했을 때 postpyloric EN(enteral nutrition, 경장 영양)은 예후를 향상시키는가(사망률, 감염률 감소)?

 

Recommendation:

Enteral nutrition을 시작할 때는 gastric access를 우선 시도한다.

Grade of recommendation: GPP e strong consensus (100% agreement)

 

Prokinetic agents를 사용 중에도 gastric feeding intolerance를 보이는 환자에서는 postpyloric feeding을 고려해야 한다.

Grade of recommendation: B e strong consensus (100% agreement)

 

Aspiration(흡인) 가능성이 높은 환자에서는 jejunal feeding을 시행할 수 있다.

Grade of recommendation: GPP - strong consensus (95% agreement)

 

Commentary

16 연구에 대해 meta-analysis를 시행한 결과, 5 연구에서 feeding intolerance가 gastric feeding에서 더 높다고 하였다(RR 0.16, CI 0.06, 0.45, p = 0.0005). 11 연구에서 Postpyloric feeding 환자에서 폐렴 발생률이 더 낮았고(RR 0.75, CI 0.55,1.03, p = 0.07), 12 연구에서 사망률 차이가 없었으며, 7 연구에서 설사 빈도의 차이가 없었고, 중환자실 재원기간에도 차이가 없었다. ASPEN/SCCM에서는 흡인 위험이 높거나 gastric EN에 intolerance 한 중환자에서 GI tract의 하위 부분으로 영양을 공급할 것을 권고하고 있다.

Taylor BE, McClave SA, Martindale RG, Warren MM, Johnson DR, Braunschweig C, et al. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: society of critical care medicine (SCCM) and American society for parenteral and enteral nutrition (A.S.P.E.N.). Crit Care Med 2016;44:390e438.

 

최근의 Cochrane analysis에서는 가능하다면 pospyloric tube를 사용할 것을 권고하였다.

Alkhawaja S, Martin C, Butler RJ, Gwadry-Sridhar F. Post-pyloric versus gastric tube feeding for preventing pneumonia and improving nutritional outcomes in critically ill adults (review). Cochrane Database Syst Rev 2015;8: CD008875.

 

 

이전의 여러 meta-anlysis에 따르면 Postpyloric EN은 ventilator acquired pneumonia 위험을 줄여준다고 되어 있지만, 이 장점이 꼭 ventilation 기간을 줄인다던가, 중환자실 재실 기간, 병원 입원 기간을 줄인다고 할 수는 없다.

Deane AM, Dhaliwal R, Day AG, Ridley EJ, Davies AR, Heyland DK. Comparisons beween intragastric and small intestinal delivery of enteral nutrition in the critically ill: a systematic review and meta-analysis. Crit Care 2013;17: R125.

 

중요한 점은 위 장점들이 gastrointestinal secretion이나 pancreatic secretion에 대한 효과가 다르고 duodenogastric reflux에 대한 위험이 다르더라도, postpyloric location(duodenum, jejunum) 그 위치에 따라 다르지 않았다는 점이다. 삽입이 숙련된 의료진에 의해 시행되어야 하므로 약간의 시간 지연이 있을 수 있고, gastric EN에 비해 덜 생리적이며, stomach보다 원위부에 GI motility problem이 있을 때 해로울 수 있으므로 현재 routine 하게 postpyloric EN을 시행하지는 않는다. 이러한 점들을 고려해 보았을 때 gastric access를 기본으로 하되, gastroparesis로 인해 gastric feeding intolerance가 있을 때 pyloric access를 시행하는 것이 적절하겠다.

 

https://printing.gi.org/?url=https%3A%2F%2Fgi.org%2Ftopics%2Fenteral-and-parenteral-nutrition%2F

 

흡인 위험이 매우 높은 환자에서는 조기에 postpyloric EN을 시행하는 게 이점이 있다. ASPEN에 따르면 흡인의 위험은 다음과 같은 인자에 의해 예상할 수 있다:

inability to protect the airway, mechanical ventilation, age >70 years, reduced level of consciousness, poor oral care, inadequate nurse:patient ratio, supine positioning, neurologic deficits, gastroesophageal reflux, transport out of the ICU, and use of bolus intermittent EN

Mahadeva S, Malik A, Hilmi I, Qua CS, Wong CH, Goh KL. Difference in reflux between duodenal and jejunal transnasal endoscopic placement of nasoenteric feeding tubes: outcomes and limitations in non-critically ill patients. Nutr Clin Pract 2008;23:176 e81.

 

Canadian Critical Care PRactice Guideline에서는 이와 같은 의견에 동의하였다:
"Strategies to Optimize Delivery and Minimize Risks of EN: Small Bowel Feeding vs. Gastric. Based on eleven level 2 studies, small bowel feeding compared to gastric feeding may be associated with a reduction in pneumonia in critically ill patients."

 

Reference

ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2019;38(1):48–79.

 

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