심방세동(atrial fibrillation)의 치료

심방세동의 치료방침은 크게 두 가지 관점에서 결정해야 한다. 첫째는 항응고요법의 결정이고, 둘째는 동율동 전환 신도 혹은 심박수 조절이다. 최근에는 항응고요법을 쓸 수 없거나, 효과가 없는 경우에 대부분의 혈전이 발생하는 좌심방이를 덮어버리는 폐색술을 고려하기도 한다.

 

항응고 요법의 결정

심방세동에 동반될 수 있는 질환 중, 혈전의 위험을 가장 높이는 것이 승모판 협착증과 비후성 심근증이다. 이 2가지가 심방세동에 합병되어 있으면 항응고요법이 필요하다. 기계판막을 가지고 있는 환자의 경우, 심방세동 때문이 아니더라도 항응고요법이 필요하다. 그 외의 경우, 혈전 발생의 위험도를 CHA2 DSs-VASc score로 평가한다.

 

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우리나라, 미국, 유럽 진료지침 모두 CHA2DSs-VASc score 2점 이상인 경우 항응고 요법을 추천하고 있다. Aspirin은 심방세동 환자의 항응고요법으로 더 이상 추천되지 않는다. 중환자들의 경우 수술, 패혈증 등 상황에서 심방세동이 발생하는 경우가 드물지 않다. 이렇게 발생하는 심방세동은 환자가 그만큼 위중하다는 것을 나타내는 것일 수도 있지만, 심방세동 자체로 혈역학적으로 불안정해질 뿐 아니라 혈전, 색전의 위험이 높아지기 때문에 간과하기 어렵다. 중환자실에 입원한 환자의 경우 심방세동 발생 48시간이 지나면, 일반적인 심방세동 환자의 항응고요법 원칙에 따르는 것을 추천한다. 단, 혈소판 감소증이나 프로트롬빈의 연장 등 중환자들에게 흔히 동반될 수 있는 출혈 경향을 고려한 임상 판단이 필요하다.

 

와파린 대체재로 개발된 비타민K 비의존성 항응고제가 와파린과 비교했을 때 효과가 떨어지지 않고, 부작용은 적다는 연구결과가 속속 발표되면서, 승모판 협착증이 없는 심방세동, 심부정맥혈전증/폐색전증 환자에게 점차 널리 처방되고 있다. 현재 우리나라에서 사용할 수 있는 약제로는 direct thrombin inhibitor로서 dabigatran(110 -150 mg bid), Xa inhibitor로서 ribaroxaban(15 - 20 mg Qd), apixaban (2.5 - 5 mg bid), edoxapan (15 - 60 mg Qd)가 있다. 신장 기능이 좋지 않거나(< 30 mL/min) 노인의 경우에 감량을 해야 하고, 투석 환자에게는 일반적으로 금기이다. 위중한 출혈로 인해 항응고 효과를 빨리 없애야 하는 상황에서는 dabigatran을 복용하던 환자의 경우 혈액투석을 시행해 볼 수 있지만, antidote인 idarucizumab 2.5 mg을 정주로 2번 투여하는 것이 효과적이다. 반감기가 10시간 정도로 짧기 때문에 침습적인 시술, 수술이 예정된 경우 정상 신장 기능을 가진 환자라면 일반적으로 1 - 2일만 중단하면 된다.

 

 

동율동 전환법과 심박수 조절법

심방세동 환자에서 '심박수 조절과 리듬 조절 중 어느 것이 더 중요한가'에 대한 논란의 본격적인 시작은 2002년 AFFIRM 연구이다. 비정상적인 심방세동 리듬을 정상 리듬으로 바꾸려는 노력이 좋은 결과를 보일 것으로 예상하였지만, 결과는 심박수 조절과 리듬 조절 시도군에서 뇌졸중 발생률에 차이가 없었으며, 통계적으로 유의하지 않지만 리듬 조절 시도군에서 사망률이 증가하는 경향을 보였다. 예상을 벗어난 이러한 결과는 여러 가지로 해석될 수 있지만, 가장 큰 이유는 '리듬 조절 시도군'에서 실제로 정상 리듬으로 회복되고 유지된 환자가 그리 많지 않다는 점에 있다. 부작용이 많은 '부정맥약, 항부정맥제'를 투여란 '리듬 조절 시도군'에서 사망률이 개선되려면 심방세동이 정상 리듬으로 유지되어야 하는데 그렇지 못했던 것이다. 실제 AFFIRM 연구에서 '정상 리듬 유지군'과 '심방세동군'으로 나눠서 분석했을 때, '정상 리듬 유지군'에서 뇌졸중이 감소하는 결과를 보였다. 이와 같은 결과를 놓고 판단하였을 때 임상에서 '리듬 조절'을 시도해야 하는 환자는 '실제로 정상 리듬으로 유지가 잘 될' 환자들이다. 이는 초기의 환자들로 발작성 심방세동이 대표적인 경우이다.

 

지속성 심방세동이라도 1년이 넘지 않났거나, 좌심방의 크기가 작은 환자들도 고려 대상이 된다. 중환자의 경우 중환자실에서 새롭게 발생한 심방세동이라고 하더라도 패혈증, 수술 직후 등 교감신경이 항진된 상태에서는 정상 동율동으로 회복될 가능성이 적다. 전기 충격이나 amiodaron 투여에도 정상 동율동으로 회복될 가능성이 적기 때문에 무리한 시도는 하지 않는 것이 좋다. 심방세동이 발생한지 48시간이 지났다면 혈전이 이미 형성되었을 가능성이 있기 때문에 전기 충격은 색전증을 일으킬 위험이 있다.

 

심박수 조절은 중증 질환이 이미 합병되었거나 다른 방법으로 심박수 조절이 여의치 않은 경우 amiodaron을 사용해 볼 수 있다. 외래 환자의 경우 목표 심박수는 안정 시 분당 80회 미만이며, 좌심실 기능이 유지되어 잇고 환자가 증상이 없다면 분당 100회 미만도 가능하다. 중환자들은 전신 상태가 좋지 않기 때문에 보상 반응으로 대부분 심박수가 빠르다. 따라서 안정 상태의 환자들과 같은 기준을 적용할 수는 없다. 지나친 맥박수 조절은 어렵기도 하지만, 결과적으로 심박출량을 줄이기 때문에 환자에게 도움이 되지 않는다. 심방세동의 맥박수 조절에 있어 우선적으로 고려해야 할 사항은 가역적인 원인을 확인하고 교정하는 것이다. 탈수, 빈혈, 통증, 염증, 갑상선 기능항진증 등 동성빈맥을 유발하는 모든 원인이 심방세동에서 맥박수를 올릴 수 있다. 수술 직후 교감신경이 항진되는 상황에서는 베타차단제가 효과적이고, 부교신 경이 저하된 노인 환자에서의 안정 시 맥박수 상승에 대해서는 digoxin이 효과적이다.

 

Digoxin은 여러 연구에서 혈중 농도가 증가할수록 사망률이 높아진다고 보고되었고, 2019년 ACC/AHA 진료지침에서는 맥박수 조절을 위한 1차 치료 약제에서 제외되었다. 또한 신장 기능에 따른 감량이 필요하다.

 

심방세동을 정상 동율동으로 전환하는 방법으로 전기적 동율동 전환, 부정맥약, 항부정맥제, 전극도자절제술, 메이즈 수술이 있다.

 

 

중환자의 경우에 해당되는 전기 충격과 부정맥약, 항부정맥제에 대한 설명은 다음과 같다.

심방세동이 48시간 이상 경과하지 않은 경우와 같이 전신적 색전증의 위험이 낮은 경우에는 바로 동율동 전환을 시도해 볼 수 있다. 하지만 심방세동 시작 시점을 환자가 정확하게 알 수 없을 가능성을 반드시 염두에 두어야 한다. 48시간 이상 심방세동이 지속한 경우에는 경식도 초음파를 통해 좌심방이 혈전이 없다는 것이 확인되거나, 적어도 3주 동안 적절한 항응고요법이 필요하고, 동율동으로 전환된 후에도 4주 동안 항응고요법을 시행하여야 한다. 48시간이 지났지만 혈역학적으로 불안정하여 전기적 심율동전환을 시행했을 경우, 지훅에 항응고요법을 시작하여 최소 4주 동안을 유지해야 한다.

 

심방세동을 정상 동율동으로 전환하기 위해 사용하는 경구 약제는 Vaughan Willams 분류로 Ic와 III 계열의 약제이다. 베타차단제, 칼슘차단제, digoxin은 방실결절에 작용하여 맥박수를 조절할 뿐 심방세동을 정상 동율동으로 전환하는 효과는 없다. 부정맥을 치료하기 위해 투여하는 부정맥약, 항부정맥제는 오히려 부정맥을 조장하는 proarrhythmia의 위험이 있으므로 주의해야 한다. 모든 부정맥약, 항부정맥제가 서맥의 위험이 있으며, Ic 계열 약물은 심방세동이 심방조동으로 변화할 수 있고, 특히 심실근육이 정상이 아닌 환자에서 투여했을 경우 치명적인 심실빈맥 혹은 심실세동의 위험이 있어 절대 금기이다. 부정맥약, 항부정맥제를 투여했는데도 심방세동이 지속된다면 효과는 기대할 수 없이 부작용의 가능성만 있으므로 반드시 이 약제들을 중단해야 한다.

 

Reference

중환자의학 제4판. 대한중환자의학회. 군자출판사

 

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