수술을 앞둔 환자에서 apixaban의 중단 여부

Apixaban(eliquis, 아픽사반, 엘리퀴스):

Direct factor Xa inhibitor로서, prothrombin을 thrombin으로 변환시키는데 작용하는 factor Xa의 효소적 기능을 가역적으로 억제한다.

 

1. Discontinuation

Apixaban은 low/moderate bleeding risk procedure 시술 전 1일과 high bleeding risk procedure 시술 전 2일 동안 중단할 수 있다.

 

This strategy applies to all DOACs in individuals with normal kidney function (eg, CrCl >50 mL/min) and individuals taking apixaban, edoxaban, or rivaroxaban with CrCl 30 to 50 mL/min. For individuals taking dabigatran who have CrCl of 30 to 50 mL/min, omit an additional dose before the procedure. For any DOAC and a high bleeding risk procedure, it may be reasonable to omit the DOAC for an additional postoperative day (5 days total interruption). Refer to UpToDate for additional details.

따라서 low/intermediate bleeding risk procedure의 경우 환자는 시술 하루 전에 apixaban의 2회 용량을 중단해야 한다. High bleeidng risk 환자는 시술 2일 전 apixaban 4회 용량을 중단한다.

 

이러한 간격은 8~12 시간의 apixaban elimination half-life에 따라 결정된다. 이 간격은 정상 신장 기능 또는 경미한 신장 기능 장애(CrCl >50 mL/min)가 있는 환자에서 5 mg 1일 2회 복용하는 경우가 해당되며, 중등도 및 중증의 신부전(CrCl 30 to 50 mL/min)을 갖고 있는 경우 2.5 mg을 1일 2회 투여받는 것을 기반으로 한다. Neuraxial anesthesia와 같이 출혈 위험이 매우 높은 상황에서는 중단 기간이 더 길 수도 있다.

 

Apixaban effect가 사라졌는지 확인하기 위한 routine coagulation test는 아직 검증된 바 없다.

 

 

일부 선택된 환자(eg, high surgical bleeding risk)에서 수술 전 apxiaban이 circulation에서 적절하게 제거되었는지 확인하기 위해 anti-factor Xa activity level이 정상 혹은 거의 정상에 가까운지 확인해 볼 수 있다. Anti-factor Xa activity testing의 신뢰성은 사용된 특정 assay에 의해 달라질 수 있으며, clinican은 clinical laboratory와 상의하여 이 assay가 해당 기관에서 사용 가능하지 여부와 direct factor Xa inhibitor에 대해 검증이 되었는지 여부를 확인해야 한다.

 

2. Use of bridging

Apixaban은 빠른 offset 및 onset을 보이므로 일반적으로 bridging anticoagulation은 필요하지 않다. 드문 경우지만 thromboembolic risk가 매우 높은데 위장관 수술로 인한 ileus(장폐색증)으로 수술 후 경구 약물을 복용할 수 없는 환자에서는 postoperative bridging이 필요할 수도 있다.

 

3. Restarting apixaban

Hemostasis가 완료되면 수술 전에 받았던 용량과 동일하게 수술 후 복용을 재개할 수 있다. Low/moderate bleeidng risk procedure를 받은 환자에서는 시술 후 1일, high bleeidng risk procedure를 받은 환자에서는 시술 후 2일 후에 다시 시작한다.

 

 

Apixaban은 작용 시간이 빠르기 때문에 major surgery나 출혈 위험이 높은 기타 시술을 받은 환자에서는 주의를 요한다.
일반적으로 low/moderate bleeding risk surgery를 받은 환자는 수술 후 2일, high bleeidng risk surgery를 받은 환자에서는 수술 후 2~3일 후 재개한다. 만약 thromboembolism risk가 높은 환자에서 2~3일 간 apixaban 재투여가 지연되는 경우, DOACs(direct oral anticoagulants)를 다시 시작하기 전까지 low dose LMWH(low molecular weight heparin) regimen(enoxaparin 40 mg daily)를 투여한다. 위와 같은 regimen을 사용한다면 대부분의 환자에서 low/moderate bleeding risk procedure를 받는 경우 총 2일 동안 apixaban을 중단하고, high bleeding risk procedure를 받는 경우 총 4일 간 중단하게 된다.

 

중등도의 신장 기능 장애(CrCl 30~50mL/min)가 있는 환자에서 용량 조절은 일반적으로 시행하지 않는다.

 

Reference

Uptodate. Perioperative management of patients receiving anticoagulants. Mar 11. 2022.

 

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