중환자의 malnutrition 평가 방법

중환자의 영양 상태를 정확하게 평가하는 방법이 개발되기 전까지는 일반적인 임상 평가(general clinical assessment)를 시행해야 합니다.

 

Remark

일반적인 임상 평가에서 포함하는 항목은 다음과 같습니다:
환자의 병력(amnesis), 중환자실 입원 전 의도하지 않았던 체중 감소나 신체 활동(physical performance)의 저하, 신체 검진(physical examination), 신체 구성(body composition)에 대한 일반적인 평가, 근육량과 근육 강도(muscle mass and strength)

Grade of recommendation: GPP e strong consensus (100% agreement)

 

Commentary

ICU에서 malnutrition을 평가하는 tool에 대한 많은 연구가 있습니다. ICU에서의 체중 변화는 Fluid administration과 lean tissue의 빠른 소모가 있어 평가하기 어려우므로 체중과 BMI는 malnutrition을 정확하게 반영하지 못합니다. BMI는 malnutrition에도 불구하고 정상 범위일 수 있기 때문에 lean body mass 감소에 주목해야 하며, 근육 손실과 sarcopenia를 평가해야 합니다. 비만 환자에서 sarcopenia는 더 빈번하고 이는 malnutrition을 나타내므로, 체중의 감소가 더 심하고 근육 손실이 더 많을수록 더 심한 malnutrition을 보이는 것이 특징입니다.

 

Frailty와 연관된 중증 질환에 대해 많은 연구가 있습니다:
fraily는 동반 질환의 정도와 연령, disability status와 강하게 관련 있으며, 중환자에서의 muscle mass, strength and endurance, mobility는 전형적인 고령환자의 노쇠함과 비슷하다고 할 수 있습니다. Malnutrition의 진단은 임상 관찰과 보완적인 검사를 통해 내릴 수 있습니다.

 

Laboratory tools:

Inflammation은 C-reactive protein(CRP) 증가와 hypoalbuminemia와 연관이 있습니다. Inflammation을 나타내는 낮은 level의 albumin과 isolated pre-albumin은 영양 상태를 나타내는 적절한 marker가 아닙니다. Albumin은 inflammator status와 condition의 중증도를 반영한다고 알려져 있습니다. Morgensen 등은 non-malnourition 환자(2,123명), non-specific malnourition 환자(3,641명), protein calorie malnourition 환자(754명)의 생존율을 분석한 결과, non-spceficic malnutrition 환자와 protein calorie malnourition 환자에서 30, 90, 365 days mortality가 증가하였다고 보고하였습니다(14.8%, 19.5% and 29.3%, p < 0.001 respectively for the 30 days mortality).

 

 

Scores:

다음은 대부분 중환자실에서 사용하는 tool입니다:
Subjective global assessment(SGA)는 환자 과거력과 physical examination을 포함하는데, Sheean 등은 260명의 고령 중환자에 대한 cohort study에서 SGA와 mini-nutrition assessment(MMA), nurtitional risk screening(NRS) 2002, ESPEN endorsed screening tool, MNA-short form(MNA-SF)을 비교하였습니다.

 

SFA를 gold standard로 하였을 때, MNA-SF가 가장 specificity가 높았고 NRS 2002는 sensitivity가 가장 높았습니다.

 

NRS 2002의 validation은 현재 진행 중입니다.

 

2015 ESPEN guideline의 정의에 따르면 malnutrition 환자군은 다음과 같습니다:

BMI < 18.5 kg/m2 or unintentional weight loss > 10% irrespective of time, 혹은 > 5% over the last 3 months combined with either a BMI < 20 if 70 years of age, 혹은 < if 22 > 70 years of age, 혹은 fat-free mass < 15 kg/m2 (women) and < 17 kg/m2 (men)

 

이 정의는 최근 phenotype criteria (weight loss %, BMI, decrease in appetite, or muscle assessment and an etiology predefined)로 바뀌었다(table 5).

 

 

그 외에 주로 고령 환자에서 사용할 수 있는 Clinical Frailty Score가 있습니다(ranging from 1-very fit to 7-very frail).

 

Muscle mass:

ICU 재원 중에 발생하는 malnutrition과 muscle wasting은 catabolic hormone과 intake와 requirement 간의 불균형, physical imbalance을 원인으로 들 수 있습니다. Lean body mass와 fat mass의 많은 양이 상대적으로 짧은 ICU 재원 기간에 소실될 수 있습니다. Lean body mass를 평가할 수 있는 확실한 검사는 아직 없지만, ultrasound, CT sca, bioelectric impedance, even stable isotope를 시행해 볼 수 있습니다. 이러한 근육 손실은 fraily라고 할 수 있으며, 이는 재원기간을 증가시키고 quality of life와 functional capacity를 저하시킵니다. 근육 양이나 기능의 감소로 정의할 수 있는 sarcopenia는 undernourish 한 중환자에서 빈번하게 발생한다.

 

Handgrip dynamometer는 의식이 있는 환자에서 muscle function을 평가할 수 있는 좋은 tool인데, 특히 의식이 있는 ARDS 환자군에서는 좋은 prognostic factor입니다.

 

Fluid compartment shift가 없는 안정된 환자군에서는 bioelectrical impedance로 body composition과 lean body mass를 평가할 수 있다.

 

많은 연구에서 bio impedance의 장점, 특히 phase angle이 중환자의 예후를 평가하는데 유용하다고 발표를 하였지만, 실제로 임상에서 사용하기는 어렵다.

 

최근에는 복부 CT를 진행하는 중환자군에서 lean body mass를 평가하는데 이용하고 있다. 가장 최근 연구에서는 입원 시 low msucle mass를 가진 환자군에서 재원기간이 더 길고 mortality가 높았다고 보고하였다.

 

"At risk patent"와 malnutrished ICU patient를 정의할 수 있는 "gold standard"가 아직은 없기 때문에 ESPEN은, NRS2002나 NUTRIC을 이용해서 nutritional regimen을 정할 수 있다고 한 ASPEN/SCCM guideline의 의견에 동의하지 못한다.
Acute illness-associated malnutrition의 정의는 아직 연구가 더 필요하다.

 

Reference
ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2019;38(1):48–79

 

https://blueorbit.tistory.com/296

중환자에서 고칼로리와 저칼로리 영양 요법의 비교

 

https://blueorbit.tistory.com/108

Monitoring nutritional support