중환자에게 제한된 칼로리로 영양 공급(permissive underfeeding)을 한 효과

Permissive Underfeeding or Standard Enteral Feeding in Critically Ill Adults

 

Background

성인 중환자에게 제공해야 할 적절한 caloric goal란 명확히 밝혀진 바 없다. 이 연구에서는 nonprotein calories 제한(permissive underfeeding)의 90-day mortality에 대한 효과를 standard enteral feeding과 비교하였다. 양 군 간에 protein 투여량은 full recommended amount를 유지하였다.

 

Methods

7개 기관의 내과계 중환자실, 외과계 중환자실, 외상 중환자실 입원한 894명의 성인 중환자를 대상으로 하였다. ICU 재원 기간 14일까지, Permissive underfeeding(calculated caloric requirements의 40~60% 군과 standard enteral feeding(calculated caloric requirements의 70~100%) 군으로 나눠 비교하였다. 양 군 간에 protein intake는 비등하게 유지하였으며, primary outcome은 90-day mortality로 하였다.

 

Results

양 군 간의 baseline characterists는 유사하였다; 96.8%의 환자에서 mechanical ventilation을 시행하였다. Intervention period 동안 permissive underfeeding 군은 standard feeding group에 비해서 더 적은 mean (±SD) calories를 공급받았다(835±297 kcal per day vs. 1299±467 kcal per day, P <0.001;46±14% vs. 71±22% of caloric requirements, P <0.001).
Protein intake는 양 군 간에 비슷했다(57±24 g per day and 59±25 g per day, respectively; P = 0.29). 90-day mortality는 유의한 차이가 없었다: Permissive underfeeding군 445명의 환자 중 121명(27.2%)이 사망하였고, standard-feeding 군 44명의 환자 중 127명(28.9%)이 사망하였다(relative risk with permissive underfeeding, 0.94; 95% confidence interval [CI], 0.76 to 1.16; P = 0.58). 보고된 serious adverse events는 없었다. Feeding intolerance, diarrhea, infections acquired in the intensive care unit (ICU), ICU or hospital length of stay에서도 유의한 차이는 없었다.

 

 

Conclusion

성인 중환자에서 enteral feeding으로 nonportein calories를 moderate amount로 공급하는 것은 full amount로 공급하는 것과 비교해서 mortality 차이가 없었다.

 

Text

실제 intake 계산은 propofol, intravenous dextrose, parenteral nutrition으로 공급되는 calorie까지 모두 포함하였다. Protein requirements는 clinical practice guideline들에서 제시하는 1.2~1.5g/kg/day로 계산하였다. 양 군 간에 enteral protein과 volume을 최대한 동일하게 맞추기 위해서 permissive underfeeding 군에게는 추가로 protein을 공급하거나 매 4시간마다 2ml/kg의 normal saline 혹은 water를 공급하였다.

 

본 연구에서 permissive underfeeding은 낮은 blood glucose level 및 insulin 요구량 감소와 관련이 있었다.

 

 

본 연구에서는 중환자에게 높은 caloric intake를 공급해 주는 게 protein catabolism을 저하시키지는 못하는 것으로 나타났는데, 이는 양 군 간에 protein status(nitrogen balance와 prealbumin, transferrin, urinary nitrogen excretion level 등)가 비슷했기 때문이다. 하지만, 중환자에서 protein status를 평가하는 위와 같은 index들을 이용하는 데는 주의할 점들이 있다.
먼저 prealbumin과 transferrin level은 은 inflammation 정도, fluid status, iron depletion과 같은 nonnutritional factor들에 영향을 받는다. Urinary nitrogen excrestion을 이용해서 구하는 nitrogen balance는 day-by-day variation이 있는 데다가, diarrhea, fistula 등으로 발생하는 nonurinary nitrogen loss를 반영하지 못한다.

 

양 군 간의 ICU-acquired infections는 다른 연구들에서 제시한 바와 같이, 유의한 차이가 없었다.

 

Permissive underfeeding 군에서 renal replacement therapy 시행 수가 더 낮은 것은, post hoc analysis 결과이며 해석에 주의가 필요하다. 그럼에도 본 연구 결과는 높은 caloric intake과 kidney injury와 관련 있다는 의견을 뒷받침해준다. Caloric restriction은 acute kidney injury의 동물 실험에서 insulin senstivity의 개선 등 여러 기전을 통해 renoprotective 한 효과가 있다고 제시되었다.

Mitchell JR et al. Short-term dietary restriction and fasting precondition against ischemia reperfusion injury in mice. Aging Cell 2010; 9: 40-53.

 

Standard insulin therapy와 비교해서, intensive insulin therapy를 시행했을 때 acute renal impairment 및 renal replacement therapy 필요가 감소하였다는 연구는 hyperglylgemia가 kidney injury에 영향을 미친다는 점을 제시한다.

van den Berghe G et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345:1359-67.

 

Standard feeding 군에서의 높은 fluid balance은 더 많은 renal replacement therapy 요구와 관련이 있는 것으로 보인다.

 

Reference

Arabi YM et al. Permissive underfeeding or standard enteral feeding in critically ill adults. N Engl J Med. 2015;372(25):2398–408.

 

https://blueorbit.tistory.com/296

중환자에서 고칼로리와 저칼로리 영양 요법의 비교

 

https://blueorbit.tistory.com/384

중환자실에서 경장 영양(enteral feeding)을 진행할 때 참고할 사항