출혈량에 따른 4단계 분류

출혈량에 따른 생리적인 영향은 4단계로 나눌 수 있는데, 이는 임상적인 징후에 기반하며 급성 출혈로 인한 실혈의 정도를 유추하는 데 유용하다. 이 임상적인 징후는 계속되는 출혈의 연속성을 반영하며 오직 초기 처치 방법을 결정하는데 참고할 수 있다. 추가적인 volume replacement 여부는 치료에 대한 환자의 반응으로 결정한다.

 

다음의 분류 체계는 쇼크 상태의 초기 징후와 병태생리를 강조하는데 유용할 수 있다:

1. Class I hemorrhage는 1 unit 정도의 수혈을 했을 때의 전형적인 증상을 보인다.

2. Class II hemorrhage는 합병증이 발생하지 않는 정도의 출혈로서 소생술을 위해 crystalloid fluid가 요구된다.

3. Class III hemorrhage는 합병증이 발생하는 정도의 출혈 상태로 crystalloid fluid만으로는 소생술에 부족할 수 있으며 수혈이 필요할 수 있다.

4. Class IV hemorrhage는 사망에 이를 정도의 출혈이며; 적극적인 처치를 하지 않으면 수분 이내에 사망에 이른다. 수혈이 필요하다.

 

 

Class I Hemorrhage: < 15% Blood Volume Loss

Claass I 출혈의 임상적인 증상은 미미하며, 합병증이 동반되지 않는 상황이라면 약간의 tachyardia가 나타날 수 있다.
Blood pressure, pulse pressure, respiratory rate에서 의미 있는 변화가 나타나지는 않는다. 다소 건강한 환자에서 이 정도의 출혈량에 대해서는 24시간 이내에 transcapillary refill이나 다른 conpensatory mechanism에 있어서 blood volume이 회복되므로 replacement가 필요하지 않다.

 

Class II Hemorrhage: 15% to 30% Blood Volume Loss

Class II 출혈의 임상적인 징후로 tachycardia, tachypnea와 pulse pressure 감소가 나타나는데, 이 중 pulse pressure 감소는 일차적으로 circulating catecholamine의 상승으로 인해 peripheral vascular tone 및 resistance 증가가 나타나 diastolic blood pressure가 높아짐으로써 나타난다. 출혈성 쇼크의 초기에는 systolic pressure 변화가 저명하지 않다; 그러므로 systolic pressure보다는 pulse pressure를 평가하는 것이 중요하다. 다른 주요 임상 징후로는 anxiety, fear, hostility 등의 미묘한 central nervous system 변화가 있다. 상당한 양의 blood loss와 cardiovascular change에 불구하고 urinary output은 약간의 변화만 있을 뿐이다. 이 단계에서 성인의 urine output은 20~30 ml/hr 정도로 측정된다.

 

동반되는 fluid loss는 class II 출혈의 임상 상황을 악화시킬 수 있다. 이런 경우에는 일반적으로 crystalloid solution으로 초기에 안정되는 대부분의 환자들과는 달리 수혈이 필요할 수도 있다.

 

 

Class III Hemorrhage: 31% to 40% Blood Volume Loss

Class III 출혈로 나타나는 전형적인 임상 징후로는 확연한 tachycardia와 tachypnea, 의식 상태의 급격한 변화, systolic blood pressure의 명확한 감소를 들 수 있다. 합병증이 동반되지 않는 경우, blood loss 양은 지속적으로 systolic blood pressure를 감소시키는 최소한의 양이라고 할 수 있다.

 

초기의 가장 중요한 치료는 출혈을 멈추게 하는 것이며, 필요한 경우 응급 수술이나 색전술을 시행해야 한다. 대부분의 환자에서 shock 상태에서의 소생을 위해 packed RBC나 혈액 제제 수혈이 필요하다.

 

Class IV Hemorrhage: > 40% Blood Volume Loss

이 단계의 출혈은 즉시 사망으로 이어질 수 있다. 증상으로는 급격한 tachycardia, systolic blood pressure의 심각한 감소, 매우 감소된 pulse pressure, 측정이 힘들 정도로 감소된 diastolic blood pressure가 있다(최종적으로 bradycardia가 나타날 수 있다). Urine output은 거의 없으며, 의식도 확연히 가라앉는다. 피부는 차갑고 창백해진다.

 

이 단계에서의 출혈은 응급 수혈과 즉각적인 수술적 치료를 요한다. 이러한 치료에 대한 결정은 초기 처치에 대한 환자의 반응에 따라 정해야 한다.

 

 

Confounding Factors

이러한 생리적인 분류는 환자의 진단에 도움이 되겠지만, 다음의 사항들은 출혈 정도에 대한 진단을 어렵게 하며, circulating blood volume의 급격한 손실에 대한 전형적인 hemodynamic response를 완전히 바꿀 수 있다;
모든 외상 환자의 초기 평가와 소생술에서 다음과 같은 사항을 반드시 확인해야 한다:

1. 환자의 나이

2. 외상의 중증도 - 손상의 해부학적 부위와 손상 종류

3. 손상과 치료 시작 사이의 시간 경과

4. 병원전 단계(prehospital)에서의 fluid therapy

5. 만성 질환에 대해 평소 복용하던 약물

 

외상 환자의 임상 증상이 쇼크의 생리적인 분류에 정확히 들어맞는지 기다리면서 적절한 volume 회복을 지연하는 것은 매우 위험하다. 출혈의 초기 징후나 증상이 명확하거나 의심된다면 blood pressure가 감소할 때까지 기다리지 말고 즉각 지혈과 balacned fluid ressucitation을 시작해야 한다. Stop the bleeding.

 

Reference

ATLS, Advanced Trauma Life Support, 10th edition. Chapter 3, Shock. American College of Surgeons

 

https://blueorbit.tistory.com/42

복부 둔상 환자에서 항응고 치료는 언제 시작해야 할까?

 

https://blueorbit.tistory.com/106

Lactate은 외상 환자의 병원전 단계에서 plasma 수혈의 효과를 보여준다