Lactate은 외상 환자의 병원전 단계에서 plasma 수혈의 효과를 보여준다

Lactate as a Mediator of Prehospital Plasma Mortality Reduction in Hemorrhagic Shock

 

Background

여러 연구에서 병원전 단계에서 중증 외상 환자에게 plasma(혈장) 수혈(transfusion)을 시행하면 사망률을 낮출 수 있다고 보고하였다. 아직 그 기전에 대해서는 아직 알려진 바 없지만, 아마도 쇼크 중등도의 감소가 역할을 할 것으로 생각된다. Lactate(젖산)는 생리적인 쇼크의 중등도 및 외상 후 사망률과 상관관계를 보이는 지표이다. 본 연구는 외상 후 hemorrhagic shock(혈액성 쇼크)를 보이는 환자에게 병원전 단계에서 plasma를 수혈 시 lactate가 감소하는지를 확인하고 이 결과가 plama의 사망률 감소와 연관되는지 알아보았다.

 

Methods

중증 쇼크 환자를 대상으로 하기 위해 Prehospital Air Medical Plasma trial에서 손상 정도가 상위 25%에 해당(Injury Severity Score > 30)하는 환자를 대상으로 하였다. 그리고 plasma 군과 standard care resuscitation 군(crystalloid ± packed red blood cells)으로 비교 연구하였다. 입원 당시 lactate level. 30일 사망률, plasma 사이의 관계를 회귀 분석하였으며, demographics, prehospital crystalloid, time, mechanism, injury characteristics를 조정하였다. Lactate 감소가 plasma가 사망률에 미치는 영향의 정도와 얼마나 관련 있는지 casual mediation analysis로 알아보았다.

 

Results

총 125명의 환자가 포함되었다. Plasma군이 더 낮은 adjusted admission lactate를 보였다(coefficient, −1.64; 95% confidence interval [CI], −2.96 to −0.31; p = 0.02). 30일 사망률도 plasma 군에서 더 낮았다(odds ratio [OR], 0.27; 95% CI, 0.08–0.90; p = 0.03). 이 model에 lactate을 더한 결과 plasma이 30일 사망률에 미치는 효과는 통계적으로 유의하지 않았지만(OR, 0.36; 95% CI, 0.07–1.88; p = 0.23), lactate는 사망률과 관련이 있었다(OR, 1.74 per 1 mmol/L increase; 95% CI, 1.10–2.73; p = 0.01). Casual mediation analysis 결과 lactate 감소는 plasma가 30일 사망률에 미치는 전체 효과의 31.5%를 매개하는 것으로 나타났다.

 

Conclusion

중증 외상환자에게 병원전 단계에서 plasma를 수혈하는 것은 30일 사망률 감소 및 lactate 감소와 관련이 있었다.
Plasma가 사망률 감소에 미치는 효과의 1/3 이상은 lactate 감소에 의해 매개되었다. 따라서 plasma 수혈을 병원전 단계에서 시행하는 이점에 대한 근거 중 하나는 출혈성 쇼크의 중등도 감소라고 할 수 있다. 이 외 다른 기전이나 수혈량에 대한 반응에 대한 추가 연구가 필요할 것이다.

 

 

TEXT

본 연구의 inclusion criteria는 다음과 같다:
최소 한 번 수축기 혈압이 90 mmHg 미만인 저혈압을 보이면서 108 bpm 이상 빈맥을 보이거나 혹은 외상센터 도착 전 수축기 혈압 70 mmHg 미만의 심한 저혈압을 보인 환자.

 

반면, 18세 미만, 90세 이상, 소생술을 시행할 수 없었던 환자, 서 있다가 쓰러진 환자, 재소자, 임산부, 5분 이상의 심정지, 뇌 관통상, 익수 혹은 목맴 환자, total body surface area 20% 이상의 화상 환자는 제외하였다.

 

혈중 lactate가 5.1 mmol/L인 경우 사망할 경우가 높았다. 하지만 2.9 mmol인 경우는 혼합된 결과를 보였는데 이 수치를 plasma 수혈에 대한 trigger로 이용할 수 있을 것이다. Plasmas는 trauma-induced coagulopathy 발생 가능성을 낮춘다고 보고되었다.

Holcomb JB et al. Damage control resuscitation: directly addressing the early coagulopathy of trauma. J Trauma. 2007;62:307–310.

 

Plasma는 응고 인자 외에도 소생술에서 이점이 있을 것으로 생각되는 여러 면역 요소와 cytoprotective protein들을 포함하고 있다.
Silliman CC ey al. Proteomic analyses of human plasma: Venus versus Mars. Transfusion. 2012;52:417–424.

 

최근 발표된 연구에서 plasma는 endothoelial glycocalyx degradation을 억제하고 endothelial permability를 줄인다고 보고되었는데, 이는 plasma resuscitation의 중요한 이점일 것이다.
Moore EE et al. Plasma first in the field for postinjury hemorrhagic shock. Shock. 2014;41 Suppl 1(1):35–38.

 

Regnier 등은 lactate clearance가 수상 후 2시간 이내에 이루어졌을 때 사망률 감소와 관련이 있을 것이라고 보고하였다.

Régnier M-A et al. Prognostic significance of blood lactate and lactate clearance in trauma patients. Anesthesiology. 2012;117:1276–1288.

 

Reference
Stephen P. et al. Lactate as a mediator of prehospital plasma mortality reduction in hemorrhagic shock. J Trauma Acute Care Surg. 2021;91: 186–191. DOI: 10.1097/TA.0000000000003173

 

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