중환자에서 고칼로리와 저칼로리 영양 요법의 비교

High-protein hypocaloric vs normocaloric enteral nutrition in critically ill patients:

A randomized clinical trial

 

Purpose

Enteral feeding(경장 영양) 중인 중환자에서 칼로리 공급의 적절한 양에 대해서 논란이 있습니다. 본 연구에서는 Sequential Organ Failure Assessment (SOFA)에 따라 장기 부전의 중증도에 따라 환자를 분류하고, 각 환자군에 칼로리를 다르게 공급했을 때 어떤 차이가 있는지 알아보았습니다.

 

Materials and methods

본 연구는 randomized prospective controlled trial로서, 96 시간 이상 enteral feeding을 한 성인 중환자를 대상으로 하였습니다. Hyperproteic intake (1.7 g of protein/kg per day)를 유지하면서 intervention group은 hypcocaloric (15 kcal/kg per day) enteral nutrition을, control group은 normocaloric (25 kcal/kg per day) enteral nutrition을 시행하여 비교했습니다.

 

Primary end point은 48시간 후의 SOFA score 변화 (ΔSOFA)였으며, secondary endpoint는 96시간 후의 SOFA score 변화, 인슐린 요구량, 고혈당(> 180 mg/dL) 혹은 저혈당(< 45 mg/dL) 발생, 중환자실 재원 기간, 기계호흡 기간, 28일째 사망률이었습니다.

 

Primary and secondary outcomes of the study

 

Results

443명의 환자를 스크리닝 후 120명의 환자를 분석하였습니다. 양 group 간 baseline characteristics의 유의한 차이는 없었습니다. 양 group 간 48시간 후 SOFA score 변화에는 유의한 차이가 없었습니다. 하지만 hypocaloric group의 환자에서 더 낮은 평균 일일 인슐린 요구량과 인슐린을 요하는 환자군 비율이 더 적었습니다.

 

Conclusions

Hyperproteic, hypocaloric nutrition은 normocaloric nutrition과 비교해서 더 낮은 인슐린 요구량 외에 유의한 결과 차이를 보이지는 않았습니다. Hypocaloric nutrition은 환자에게 더 적은 metabolic impact를 줄 것이며 이는 치료 필요 정도를 줄일 수 있을 것입니다. 또한 더 낮은 enteral infusion rate이 필요하므로 더 나은 tolerance를 보이고 목표 칼로리 및 단백질 요구량에 더 원활히 도달하는 데 도움이 될 것입니다.

 

Context

Exclusion criteria:

같은 병원에서 이전에 nutritional support를 받은 적이 있는 환자, parenteral nutrition을 함께 투여받은 환자, 임산부 환자, 이식 환자, 만성 신부전 환자, uremic encephalopathy(요독성 뇌병증) 환자, 당뇨 환자, morbid obesity 환자, DNR 환자.

 

양 group 환자는 7일째까지 정해진 nutritional regimen을 시행받았고, 이후 EN이 더 필요하다고 판단한 경우에는 normocaloric nutrition으로 진행하였습니다.

 

 

연구 중 발생하는 adverse event는 다음 3가지로 분류했다.

1. Mild: tolerable transitory event

2. Moderate: an uncomfortable event that dusrupted normal activities

3. Severe: a life-threatening event

 

Feeding intolerance란 다음 3가지 증상 중 하나라도 나타나는 경우로 정의하였다.

1. Ejection of stomach contents through themouth (> 2 episodes in 24 h)

2. Diarrhea defined as liquid stool that changes in amount (> 3 episodes in 24 hours)

3.Bowel distension defined by clinical examination and lasting at least 24 hours.

 

같은 연구진이 중환자를 대상으로 hypocaloric regimen을 동일하게 하고 protein 공급량에 차이를 둔 연구에서, caloric debt와 무관하게 hyperproteic group (1.4g/kg per day)이 SOFA score 감소, 더 적은 고혈당 발생을 보였습니다.

Rugeles SJ et al. Hyperproteic hypocaloric enteral nutrition in the critically ill patient: a randomized controlled clinical trial. Indian J Crit Care Med 2013;17(6):343–9.

 

중환자에게 nutritional support를 할 때는 caloric debt보다는 protein debt를 방지하는데 중점을 둬야 합니다. 본 연구의 seconday end point로 intervention group에서 인슐린 요구량이 더 낮았는데, 이는 underpowering으로 다른 결과에 보고되지는 않았지만 임상적인 호전에 긍정적인 영향을 미쳤을 가능성이 있습니다.

 

Reference

Saul Rugeles et al. High-protein hypocaloric vs normocaloric enteral nutrition in critically ill patients: A randomized clinical trial. Journal of Critical Care 35 (2016) 110–114

 

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