승압제를 투여 받는 중환자에서 조기 경장영양과 지연 경장영양의 비교

Early versus late enteral nutrition in critically ill patients receiving vasopressor support

 

Background

Vasoactive agents(승압제)를 투여 중인 중환자에서 early enteral nutrition(EEN, 조기경장영양)의 시행에 대한 결론은 아직 명확하지 않다. 본 연구에서는 vasopressor 투여 및 mechanical ventilation 중인 환자에서 EEN과 late EN(LEN, 지연경장영양)의 in-hospital outcome을 비교하였다.

 

Methods

National eICU Collaborative Research Database을 이용한 retrospective study로서, 중환자실 입실 후 24시간 이내에 vasopressor(norepinephrine, epinephrine, phenylephrine, dopamine, vasopressin)와 mechanical ventilation을 시작하고 2일 이상 유지하였던 성인 중환자를 대상으로 하였다. 입실 당시 EEN 시행에 대한 금기(eg, GI perforation, GI obstruction, GI bleeding, peritonitis, GI surgery가 있거나 입실 72시간 이내에 퇴실한 환자는 연구에서 제외하였다. EEN은 입실 48시간 이내에 tube feeding을 시작한 경우를, LEN은 입실 48시간 이후 1주일 이내에 시작한 경우로 정의하였고, 기본적인 환자의 특성에 대해 양 group 간에 propensity scoring matching을 시행하였다.

Results

총 1,701 명의 환자가 연구에 포함되었으며(EEN: 1001, LEN: 700), 1,148 명의 환자에 대해 propensity score-matching을 하였다. EN을 시작한 median time은 EEN group이 29 시간, LEN group이 79 시간이었다. 양 group 간에 mortality와 hospital length of stay(LOS)의 유의한 차이는 없었다. EEN group에서 ICU LOS가 더 짧았고, renal replacement therapy 시행이 적었으며, electrolyte abnormality 발생이 더 적었다.

 

Conclusion

Vasopressor를 투여받는 중환자에서 EEN group과 LEN group 간에 28-day mortality에는 유의한 차이가 없었다.

 

 

Context

본 연구에서는 중환자실 입실 48시간 이내에 oral nutrition을 시작하였거나 parenteral nutrition을 시행받은 환자는 제외하였고,  admission diagnosis, age, ICU LOS, hospital LOS에 대해 missing data를 가진 환자는 연구에서 제외하였다. 나머지 missing data points에 대해서는 multiple imputations by chained equations (MICE)로 처리하였다.

 

저용량의 vasopressor를 주입받는 환자들의 경우 EEN이 안전하다는 연구들도 있지만, 본 연구에서는 vasopressor 용량에 대한 분석은 하지 못했다. 그러나 본 연구에서 EEN group의 mortality(31.7%)는 Ohbe et al. 의 결과(35%)에 근접하였는데, 이는 vaopressor 용량과 질환의 급성도가 EEN과 mortality 간의 관계에 effect-modifier 역할을 한다는 근거가 될 수 있고, vasopressor를 더 많이 요구하는 중증도가 더 높은 중환자는 EEN으로부터 얻는 이점이 더 적음을 시사한다. EN은 intestinal blood flow를 유지할 뿐만 아니라 electolytes 간의 tight junction을 유지함으로써 gut barrier 기능을 보존하는 장점이 있다. LEN의 경우 기능이 저하되어 있고 상대적으로 오랜 기간 perfusion이 떨어져 있어 mucosal barrier function에 장애가 있는 digestive tract에 nutrients를 전달하게 되므로, fluid disturbance와 electrolyte disturbance가 발생할 위험이 더 높다. 게다가 장기간 금식 후 LEN을 시작할 경우 refeeding syndrome 발생 위험 역시 증가한다. 본 연구에서도 LEN group에서 hypophosphagemia와 hypokalemia 발생률이 더 높았다.

limitations

1. eICU-CRD에서는 vasopressor 용량과, EN의 energy adeqaucy, EN 방법(gastric vs postpyloric), 그리고 EN의 중단 등을 확인할 수 없었다.

2. Observational design의 한계로 주치의가 EEN을 할지 LEN을 할지 임상적으로 판단하는 데 영향을 주는 intangible facor(eg, GI function at baseline)는 알 수 없었다.

3. 200 개 이상의 중환자실을 대상으로 한 자료이므로 generalibility가 부족할 수 있습니다. 본 연구에서는 이를 극복하기 위해 propensity-score matching을 시행하였다.

 

Reference

Ander Dorken Gallastegi et al. Early versus late enteral nutrition in critically ill patients receiving vasopressor support. J Parenter Enteral Nutr. 2022;46:130–140.

 

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