Septic shock(패혈성 쇼크) 환자에서 norepinephrine를 시작하는 시점

Timing of Norepinephrine Initiation in Patients with Septic Shock:
A Systematic Review and Meta-Analysis

 

Background

Septic shock(패혈성 쇼크) 환자에서 norepinephrine 투여 시점이 임상 결과에 미치는 영향은 확실하지 않습니다. 본 연구에서는 septic shock 환자에서 norepinephrine 투여의 시점(early start와 late start)의 효과를 비교하는 연구들에 대해 systematic review와 meta-analysis를 하였습니다.

 

Methods

이 연구에서는 연구 시작 시점에서 2020년 5월 1일까지 발표된 RCT와 cohort 연구들을 PebMed, Cochrane, Embase database를 이용하여 조사하였습니다. 18세 이상의 septic shock 환자군이 대상이었으며, 이 연구들은 epinephrine 투여의 early initiation과 late initiation을 비교하여 short-term mortality를 primary outcome으로 하였습니다. 중환자실 재실 기간, 목표 평균 동맥압(≥ 65 mmHg)에 도달하는 시간, 초기 6시간 동안 주입된 수액 양을 secondary outcome으로 하였습니다.

 

Results

929명을 대상으로 하는 5개의 연구가 포함되었습니다. Meta-analysis 결과 early group의 short-term mortality는 late group에 비해 유의하게 낮았습니다(odds ratio [OR] = 0.45; 95% CI, 0.34 to 0.61; P < 0.00001; χ2 = 3.74; I2 = 0%). Early group에서 목표 평균 동맥압에 도달하는 시간이 더 짧았으며(mean difference = − 1.39; 95% CI, − 1.81 to − 0.96; P < 0.00001; χ2 = 1.03; I2 = 0%), 초기 6시간 동안 주입된 수액량이 더 적었습니다(≥ 65 mmHg).

 

 

양 군 간에 중환자실 재원 기간에 유의한 차이는 없었습니다(mean difference = − 0.11; 95% CI, − 1.27 to 1.05; P = 0.86; χ2 = 0.85; I2 = 0%).

 

 

Conclusions

Septic shock 환자에서 norepinephrine 투여를 조기에 시작하는 게 short-term mortality를 낮추고, 목표 평균 동맥압에 이르는 시간을 줄이며, 초기 6시간 동안 주입된 수액의 양을 줄이는 것을 알 수 있었습니다. 양 군 간에 중환자실 재원 기간에 유의한 차이는 없었습니다. 이 결과를 분명하게 하기 위해서 향후 대규모의 RCT가 필요할 것입니다.

 

 

Context

그동안 발표된 대부분의 연구는 승압제 간의 차이에 대한 주제가 대부분이었습니다. 하지만 특정한 승압제 선택보다는 승압제 투여 시점이 더욱 중요하다고 할 수 있습니다.

Parrillo JE. Septic shock-vasopressin, norepinephrine, and urgency. N Engl J Med. 2008;358(9):954–6.

 

최근의 연구 자료들을 보면 패혈성 쇼크 발현 시점부터 norepinephrine 투여 시점까지의 시간이 예후를 결정하는 중요한 인자라는 것을 수 있습니다. 하지만 투여 시점을 언제로 해야 하는지에 대한 권고는 명확하지 않습니다.

Rhodes A et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016. Crit Care Med. 2017;45(3):486–552.

 

Norepinephrine 시작 시점이 중요하기 때문에, 패혈성 쇼크의 초기 단계에서 hypovolemia(저혈량증)이 수액 주입으로 완전히 회복되지 않았더라도 norepinephrine을 투여할 것을 권고하고 있습니다.

Scheeren TWL et al. Current use of vasopressors in septic shock. Ann Intensive Care. 2019;9(1):20.

 

이완기 동맥혈압(diastolic arterial pressure)의 저하(e.g., < 40 mmHg)는 arterial tone이 심하게 저하되었다는 강력한 신호이므로 norepinephrine을 신속히 투여해야 합니다.

Hamzaoui O et al. Early norepinephrine use in septic shock. J Thorac Dis. 2020;12(Suppl 1):S72–7.

 

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23,513명의 환자를 대상으로 한 최근 발표된 대규모 연구에서는 sepsis 혹은 septic shock 환자에서 첫날 5리터 이상의 수액이 주입된 경우 높은 사망률과 관련이 있다고 보고하였습니다.

Marik PE et al. Fluid administration in severe sepsis and septic shock, patterns and outcomes: an analysis of a large national database. Intensive Care Med. 2017;43(5):625–32.43.

 

조기에 norepinephrine을 투여한다면 이완된 vascular bed를 수축시킴으로써 수액 주입의 양을 줄일 수 있고 소생술 시간(resuscitation duration)을 단축시킬 수 있을 것입니다.

Sennoun N et al. Comparative effects of early versus delayed use of norepinephrine in resuscitated endotoxic shock. Crit Care Med. 2007;35(7):1736–40.

 

Septic shock에서 조기에 norepinephrine을 투여했을 때 심장 전부하 및 수축력의 증가를 통해 심장 박출량(cardiac output)이 증가하고 미세순환(microcirculation)과 조직 산소화(tissue oxygenation)가 개선되었습니다.

Hamzaoui O et al. Early norepinephrine use in septic shock. J Thorac Dis. 2020;12(Suppl 1):S72–7.

 

Reference

Timing of norepinephrine initiation in patients with septic shock: a systematic review and meta-analysis.
Li et al. Critical Care (2020) 24:488

 

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