Surviving Sepsis Campaign 2021_2

이번에는 지난 글에 이어서 Surviving Sepsis Campaign(2021년)의 나머지 부분에 대해 다루겠습니다. Hemodynamic management에서 fluid management와 vasopressor 등을 알아보고 이후에는 ventilation 관련 사항과 기타 치료들을 보겠습니다. 마지막으로 환자의 치료 방향과 보호자 상담 및 소생 후의 치료 등에 대해 알아보겠습니다.

 

2023.11.05 - [의학] - Surviving Sepsis Campaign 2021_1

Surviving Sepsis Campaign 2021_1

 

Haemodynamic management

Fluid management

32. 패혈증 혹은 패혈성 쇼크 성인 환자에서 수액 소생술을 시행할 때 crystalloid fluid를 우선 사용할 것을 권고한다.

Strong recommendation, moderate quality of evidence

 

33. 패혈증 혹은 패혈성 쇼크 성인 환자에서 수액 소생술을 시행할 때 normal saline(생리 식염수)보다는 balanced crystalloid를 우선 사용할 것을 제안한다.

Weak recommendation, low quality of evidence

 

34. 패혈증 혹은 패혈성 쇼크 성인 환자에서 crystalloid fluid가 대량으로 요구되는 경우, albumin도 함께 사용할 것을 제안한다.

Weak recommendation, moderate quality of evidence

 

35. 패혈증 혹은 패혈성 쇼크 성인 환자에 에서 소생술을 하는 경우 starches는 사용하지 말 것을 권고한다.

Strong recommendation, high quality of evidence

 

36. 패혈증 혹은 패혈성 쇼크 성인 환자에서 소생술을 하는 경우 gelatin은 사용하지 말 것을 권고한다.

Weak recommendation, moderate quality

 

Vasoactive agents

37. 패혈성 쇼크 성인 환자에서 승압제로 norepinephrine을 우선 사용할 것을 권고한다.

Strong recommendation

 

Dopamine. High quality evidence

Vasopressin. Moderate-quality evidence

Epinephrine. Low-quality evidence

Selepressin. Low-quality evidence

Angiotensin II. Very low-quality evidence

 

Remark

만약 norepinephrine을 사용할 수 없는 경우라면 epinephrine이나 dopamine을 사용할 수 있지만, 이러한 경우라도 norepinephrine을 사용할 수 있도록(구비할 수 있도록) 노력해야 한다. Dopamine이나 epinephrine을 투여하는 경우라면 부정맥이 발생할 가능성이 높으므로 주의가 필요하다.

 

38. 패혈성 쇼크 성인 환자에서 norepinephrine을 투여함에도 MAP가 적절히 상승되지 않는다면, norepinephrine 용량을 계속 올리기보다는 vasopressin을 추가할 것을 제안한다.

Weak recommendation, moderate-quality evidence

 

 

Remark

참고로, norepinephrine의 용량이 0.25–0.5 μg/kg/min 요구되는 경우, vasopressin 투여를 시작할 수 있다.

 

39. 패혈성 쇼크 성인 환자에서 norepinephrine와 vasopressin을 투여함에도 MAP가 적절히 상승되지 않는다면, epinephrine을 추가할 것을 제안한다.

Weak recommendation, low-quality evidence

 

40. 패혈성 쇼크 성인 환자에서 terlipressin 투여는 추천하지 않는다.

Weak recommendation, low quality of evidence

 

Vasoactive agent management

 

Inotropes

41. 패혈성 쇼크 성인 환자가 심장 기능 저하(cardiac dysfunction)를 보이고 적절한 volume status와 arterial blood pressure에도 저 관류 상태(hypoperfusion)가 지속된다면, norpeinephrine에 dobutamine을 추가하거나, epinephrine을 단독 투여할 것을 제안한다.

Weak recommendation, low quality of evidence

 

42. 패혈성 쇼크 성인 환자가 심장 기능 저하(cardiac dysfunction)를 보이고 적절한 volume status와 arterial blood pressure에도 저 관류 상태(hypoperfusion)가 지속되는 경우, levosimendan 투여는 추천하지 않는다.

Weak recommendation, low quality of evidence

 

Monitoring and intravenous access

43. 패혈성 쇼크 성인 환자에서 가능하다면 신속히 arterial blood pressure를 모니터링할 것을 제안한다.

Weak recommendation, very low quality of evidence

 

44. 패혈성 쇼크 성인 환자에서 중심정맥관(central venous access)이 확보될 때까지 기다리기보다는 말초 정맥으로라도 승압제를 투여해서 MAP를 올릴 것을 제안한다.

Weak recommendation, very low quality of evidence

 

Remark

승압제를 말초 정맥으로 투여해야 하는 경우라면, 짧은 기간 동안만 주입해야 하며 antecubital fossa 혹은 그 근위부로 해야 한다.

 

Fluid balance

45. 패혈증과 패혈성 쇼크 환자에서 초기 수액 소생술을 시행했음에도 불구하고 여전히 저 관류(hypoperfusion)와 volume depletion의 sign이 보이는 경우, 소생술 시행 첫 24시간 동안 restrictive fluid strategy를 할지 아니면 liberal fluid strategy를 할지에 대해서 권고하기에는 근거가 충분하지 않다.

 

Remark

수액 소생술(fluid resuscitation)은 오직 환자가 저관류의 sign을 보이는 경우에만 시행한다.

 

Ventilation

Oxygen targets

46. 패혈증으로 인한 저산소성 호흡 부전(sepsis-induced hypoxemic respiratory failure)을 보이는 성인 환자에서 목표 산소 포화도를 얼마로 정할지 권고하기에는 근거가 충분하지 않다.

High‑flow nasal oxygen therapy

 

47. 패혈증으로 인한 저산소성 호흡 부전(sepsis-induced hypoxemic respiratory failure)을 보이는 성인 환자에서 non-invasive ventilation보다는 high flow nasal oxygen(고유량 비강 산소요법)을 시행할 것을 제안한다.

Weak recommendation, low quality of evidence

 

Non‑invasive ventilation

48. 패혈증으로 인한 저산소성 호흡 부전(sepsis-induced hypoxemic respiratory failure)을 보이는 성인 환자에서 invasive ventilation과 비교해서 non-invasive ventilation을 사용할 것을 권고하기에는 근거가 충분하지 않다.

 

Protective ventilation in acute respiratory distress syndrome (ARDS)

49. 패혈증으로 인해 급성 호흡 곤란 증후군(sepsis-induced ARDS)이 발생한 성인 환자에서 높은 tidal volume(>10mL/kg)보다는 낮은 tidal volume(6mL/kg)을 적용할 것을 권고한다.

Strong recommendation, high quality of evidence

 

50. 패혈증으로 인해 중증 급성 호흡 곤란 증후군(sepsis-induced severe ARDS)이 발생환 성인 환자에서 목표 plateua pressure를 30 cmH2O 이하로 유지할 것을 권고한다.

Strong recommendation, moderate quality of evidence

 

51. 패혈증으로 인해 중등도 혹은 중증의 급성 호흡 곤란 증후군(moderate to severe ARDS)이 발생한 성인 환자에서, 낮은 PEEP보다는 높은 PEEP을 적용할 것을 제안한다.

Weak recommendation, moderate quality of evidence

 

 

Low tidal volume in non‑ARDS respiratory failure

52. 패혈증으로 인한 호흡부전(without ARDS) 성인 환자에서 낮은 tidal volume을 적용할 것을 제안한다.

Weak recommendation, low quality of evidence

 

Recruitment manoeuvres

53. 패혈증으로 인해 중등도 혹은 중증의 급성 호흡 곤란 증후군(moderate to severe ARDS)이 발생한 성인 환자의 경우 일반적인 recruitment maneuver를 사용할 것을 제안한다.

Weak recommendation, moderate quality of evidence

 

54. Recruitment maneuver를 하는 경우, 점차 PEEP을 증가하는 용법은 추천하지 않는다.

Strong recommendation, moderate quality of evidence

Prone ventilation

55. 패혈증으로 인해 중등도 혹은 중증의 급성 호흡 곤란 증후군(moderate to severe ARDS)이 발생한 성인 환자에서, 매일 12시간 이상의 prone ventilation을 할 것을 권고한다.

Strong recommendation, moderate quality of evidence

 

Neuromuscular blocking agents

56. 패혈증으로 인해 중등도 혹은 중증의 급성 호흡 곤란 증후군(moderate to severe ARDS)이 발생한 성인 환자에서 neuromuscular blocking agents(신경근차단제)를 투여하는 경우, 연속 주입보다는 간헐적으로 투여할 것을 제안한다.

Weak recommendation, moderate quality of evidence

 

Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO)

57. 패혈증으로 인해 중증 급성 호흡 곤란 증후군(sepsis-induced severe ARDS)이 발생한 성인 환자에서 기계 환기요법이 실패한 경우, 해당 병원에서 경험이 있다면, veno-venous(VV) ECMO를 시행할 것을 제안한다.

Weak recommendation, low quality of evidence

 

Reference

Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021

Intensive Care Medicine

 

2024.01.08 - [의학] - Surviving Sepsis Campaign 2021_3

Surviving Sepsis Campaign 2021_3

 

2023.12.22 - [의학] - Septic shock(패혈성 쇼크) 환자에서 norepinephrine를 시작하는 시점

Septic shock(패혈성 쇼크) 환자에서 norepinephrine를 시작하는 시점