Central venous catheterization(중심 정맥관 삽입술) 부위에 따른 합병증 발생의 차이

Intravascular Complincations of Central Venous Catheterization by Insertion Site

 

BACKGROUND

Central venous catheter(중심정맥관)을 삽입할 때 흔히 3 곳의 정맥을 이용합니다(internal jugular vein, subclavian vein, femoral vein). 이 부위들은 각각 주요 complication 발생의 위험을 갖고 있습니다. 본 연구에서는 각 정맥에서 central venous catherization 시 합병증의 차이에 대해 알아보았습니다.

 

METHODS

다기관에서 시행한 본 연구에서는 성인 중환자를 대상으로 비 터널식 중심정맥관을 1:1:1(internal jugular vein, subclavian vein, femoral vein, 내경 정맥, 쇄골하 정맥, 대퇴 정맥)의 비율에 맞춰서, 혹은 한 부위가 적당하지 않다고 판단될 때는 나머지 두 부위에 대해 1:1로 무작위로 배정하여 삽입하였습니다. Primary outcome은 catheter-related bloodstream infection과 symptomatic DVT(deep vein thrombosis, 심부정맥혈전증)이었습니다.

 

RESULTS

총 3,027명의 환자에서 3,471 건의 도관을 삽입하였습니다. Three choice comparison에서 primary outcome event가 각각 8(subclavian vein), 20(internal jugular vein), 22(femoral vein) 발생하였습니다(1.5, 3.6, and 4.6 per 1000 catheter-days; P = 0.02).

 

Pairwise comparison 결과 femoral vein 군이 subclavian vein 군에 비해서 primary outcome이 유의하게 높게 발생하였고(hazard ratio, 3.5; 95% confidence interval [CI], 1.5 to 7.8; P = 0.003), internal jugular vein 군도 subclavian vein 군에 비해서 primary outcome이 유의하게 높게 발생하였습니다(hazard ratio, 2.1; 95% CI, 1.0 to 4.3; P = 0.04). 반면 femoral vein 군과 internal jugular vein 군에서 그 위험은 유의한 차이가 없었습니다(hazard ratio, 1.3; 95% CI, 0.8 to 2.1; P = 0.30). Three choice comparism에서 chest tube insertion(흉관 삽관)을 요하는 pneumothorax(기흉)의 발생은 subclavian vein 군에서 13(1.5%) 번 발생하였고 internal jugular vein 군에서는 4(0.5%) 발생하였습니다.

 

CONCLUSIONS

본 연구에서는 subclavian vein을 통한 central venous catheter 삽입이 다른 두 부위에 비해서 bloodstream infection과 symptomatic thrombosis 발생의 위험이 더 낮았고 pneumothorax 발생의 위험은 더 높았다.

 

 

Context

본 연구에서는 catheter를 routine blood sampling이나 renal replacement therapy 목적으로 사용하지 않았습니다. 혈액 배양 검사를 위해 catheter를 제거하는 시점에 말초 정맥에서도 검사를 시행하였습니다.

 

Catheter-related bloodstream infection의 진단은 catheter tip 배양 검사에서 나온 병원균이 말초 정맥 배양 검사에서 나온 균과 같을 때 내렸습니다. Catheter-releated bloodstream infection 진단 시 피부 오염에 대한 가능성을 줄이기 위해서, 두 부위의 말초 정맥 배양 검사를 시행하였고, 이 두 부위에서 나온 병원균이 catheter tip 배양 검사에서 나온 병원균과 동일한지 판단하였습니다.

 

Catheter-related deep vein thrombosis와 무증상의 deep vein thrombosis를 진단하기 위해서, catheter 제거 후 2일 이내에 compression ultrasonography를 catheter 삽입 부위에서 시행하였습니다.

 

Reference> OMICS international

 

본 연구 결과에 영향을 미칠 수 있는 인자는 다음과 같습니다:

1. Subclavian vein으로 삽입된 catheter의 subcutaneous course가 다른 두 부위의 경우보다 일반적으로 더 길다.

2. Subclavian vein 삽입 부위는 다른 두 부위보다 bacterial bioburden이 더 낮으며 상대적으로 dressing이 훼손되는 경우가 더 적다.

3. Subclavian catheter는 thrombosis 발생 빈도가 더 적다.

 

합병증 발생에 영향을 미치는 인자로 catheter 거치 기간이 중요합니다. 감염 합병증과 혈전 합병증의 경우 그 발생 위험이 시간이 지남에 따라 누적되지만, 기계적 합병증(eg, pneumothorax)은 그렇지 않기 때문입니다.

 

본 연구의 제한점은 다음과 같습니다:

1. 초음파 유도하 시술은 randomization 하지 않았다.

초음파를 이용한 시술은 기계적 합병증과 감염 합병증 발생 빈도에 영향을 줄 수 있다.

2.  Chlorhexidine bathing과 chlorhexidine-impregnated dressing을 매일 시행하지 않았다.

따라서 이러한 dressing을 매일 시행했을 경우의 catheter 삽입 부위 감염 발생 위험에 대한 차이 여부를 알 수 없다.

3. 본 연구는 PICC(peripherally inserted central venous catheter)를 포함하지 않았다.

중환자에서 PICC는 central venous catheter와 비교했을 때 감염 위험성은 비슷한 반면, 혈전 발생의 위험은 더 높다고 알려져 있다.

 

Reference

Intravascular Complications of Central Venous Catheterization by Insertion Site

N Engl J Med 2015;373:1220-9. DOI: 10.1056/NEJMoa1500964

 

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