중심정맥관(central line)을 교환하는 시점

Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections.

 

1. Do not routinely replace CVCs, PICCs, hemodialysis catheters, or pulmonary artery catheters to prevent catheter related infections.

Category IB

 

2. Do not remove CVCs or PICCs on the basis of fever alone. Use clinical judgment regarding the appropriateness of removing the catheter if infection is evidenced elsewhere or if a noninfectious cause of fever is suspected.

Category II

 

3. Do not use guidewire exchanges routinely for nontunneled catheters to prevent infection.

Category IB

 

4. Do not use guidewire exchanges to replace a nontunneled catheter suspected of infection.

Category IB

 

5. Use a guidewire exchange to replace a malfunctioning non-tunneled catheter if no evidence of infection is present.

Category IB

 

6. Use new sterile gloves before handling the new catheter when guidewire exchanges are performed.

Category II

 

기간을 정해놓고 Catheter 교체를 정기적으로 하는 것은 catheter related bloodstream infection(CRBSI) 발생률을 낮추지 못한다. Catheter를 7일마다 교체하는 군과 필요시 교체하는 군을 비교하는 두 연구가 있었다. 한 연구는 외과 중환자에서 CVC, pulmonary catheter, preipheral arterial catheter를 대상으로 하였고, 다른 한 연구는 오직 subaclavian hemodialysis catheter를 대상으로 하였다. 이 두 연구에서 양 군은 catheter related bloodstream infection 발생률에 유의한 차이가 없었다.

Eyer S et al. Catheter-related sepsis: prospective, randomized study of three methods of long-term catheter maintenance. Crit Care Med 1990; 18:1073–9.

Uldall PR et al. Changing subclavian haemodialysis cannulas to reduce infection. Lancet 1981; 1:1373.

 

 

Guidewire를 이용해서 CVC를 교체하는 방법은 catheter related bloodstream infection을 예방하기 위한 전략 중 하나인데, 12 RCT에 대한 메타 분석에 따르면 이 방법을 이용하더라도 정기적으로 line 교체를 하는 방법은 필요시 교체하는 방법에 비해 감염률을 낮추지 못한다고 보고하였다.

Cook D et al. Central venous catheter replacement strategies: a systematic review of the literature. Crit Care Med 1997; 25:1417–24.

 

따라서 국소 혹은 전신적인 합병증의 증거가 없고 catheter가 잘 기능하는 경우에는 CVC를 routine 하게 교체하는 것은 지양해야 한다.

 

기능을 잘하지 못하는 cather를 교체하거나, invasive monitoring이 더 이상 필요하지 않을 때 pulmonary catheter를 CVC로 교체하는 경우 quidewire를 이용해서 catheter 교체를 하는 방법을 많이 이용하고 있다. Guidewire를 이용해서 catheter를 삽입하는 이 방법은 새로운 부위에 새로 line을 잡는 것보다 덜 번거롭고 기계적인 합병증도 유의하게 낮춰주며, 혈관 접근이 제한된 환자에서 유용하다.

Cobb DK et al. A controlled trial of scheduled replacement of central venous and pulmonary-artery catheters.
N Engl J Med 1992; 327:1062–8.

 

https://www.made-in-china.com/

 

Bacteremia가 있는 환자에서 guidewire를 이용해서 temporary catheter를 교체하는 방법은 추천되지 않는다. 감염원이 피부의 삽입 부위에서 정맥으로 이어지는 경로에 colonization 되어 있는 경우가 일반적이기 때문이다. 하지만, 일부 혈관 접근이 어려운 bacteremia 환자에서 tunneled hemodialysis catheter를 guidewire를 이용해서 교체를 해야 한다면, 항생제 요법과 병행하는 게 salvage strategy가 될 수 있다.

Beathard GA. Management of bacteremia associated with tunneledcuffedhemodialysis catheters. J Am Soc Nephrol 1999; 10:1045–9.

 

Hemodialysis catheter는 투석 환자에서 발생하는 bacteremia의 가장 큰 원인이며, 그 위험은 arteriovenous fistula 환자에 비해 7배가 높다. 따라서 Hemodialysis catheter보다 AV fistula와 graft가 만성신부전 환자에게 더 선호된다. 만약 투석을 위해 temporary access가 필요하더라도 3주 이상 사용이 예상된다면 icu에서도 non-cuff catheter보다 tunneled cuffed catheter를 사용하는 것을 제안한다.

National Kidney Foundation. III. NKF-K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Vascular Access: update 2000. Am J Kidney Dis 2001; 37:S137–81.

 

Reference

Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. 2011 May;52(9):e162-93. doi: 10.1093/cid/cir257. Epub 2011 Apr 1. PMCID: PMC3106269

 

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