Caudal Anesthesia(미골 마취)

환자가 마취된 상태에서 기도에 더 쉽게 접근할 수 있도록 lateral decubitus(측면 와위)에서 caudal anesthesia(미골 마취)를 해야 하는 소아와는 달리, 성인에서는 prone position(엎드린 자세)가 기본자세이다. 따라서 환자가 prone position일 때 패드를 pubic symphysis(치골 결합)와 iliac crest(장골 능선) 아래에 배치하여 엉덩이를 약간 굴곡시켜야 한다. 이 방법은 caudal canal를 촉진(palpitation)하는 데 도움이 된다. 

 

피부를 깨끗이 소독한 후 sacral foramina(천골 열공)를 확인한 후 1% lidocaine을 주입한다. 

 

Fluoroscopy를 이용하는 경우 sacral canal(천골관)은 sacral segments 뒤쪽에서 translucent layer으로 median sacral crest은 canal 뒤에서 opaque line으로 나타난다. 보통 sacral hiatus는 vertebral canal의 base에서 translucent opening으로 보이며, coccyx(미골)은 inferior sacral surface와 연결되어 있는 것으로 보인다. 

 

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성인의 경우 17G 혹은 18G 바늘을 사용한다. 바늘이 canal의 midline에 삽입하고 needle이 sacrococcygeal ligament를 뚫고 진입할 때 약간의 'click'하는 느낌이 나야 한다. 바늘이 canal의 ventral wall에 도달하면, 실린지를 천천히 뒤로 당겨서 바늘 끝이 canal 안에 삽입되기 전에 환자의 머리 쪽으로 방향을 향하도록 해야 한다. Epidural space(경막 외 공간)에 바늘이 제대로 위치했는지 확인하기 위해서는 loss of resistace(저항 상실) technique을 사용해야 한다. Dural puncture(경막 천자)를 피하기 위해 바늘 끝이 S2 레벨 아래에 있어야 하며, 이는 poserior superior iliac spine 보다 1cm 아래가 적절한 위치이다.

 

바늘 끝이 subcutanepus area, intarvascular space, subarachnoid space에 위치해서는 안 된다. 바늘 끝이 periosteum에 있다면 약제 주입 시 저항이 느껴지고 환자는 극도로 불편해할 것이다. 실제 시술 시 epidural space를 확인하는 방법에는 여러 가지가 있는데, 이중 가장 흔한 것은 sacrococcygeal ligament 시 느껴지는 특징적인 'click'이지만, loss of resistance technique이 가장 확실하다. 바늘 끝이 올바르게 위치했다면, subcuaneous edema나 주입 시 저항이 없고, 전기 자극 시 anal sphincter의 수축이 없으며, 마취제 주입 후 임상적인 효과가 있을 것이다. 

 

 

시술의 심각한 합병증은 드물지만 epidural abscess, meningitis, epidural hematoma, post-puncture headache, pneumocephalus, lumbar pain, catheter rupture 등이 있을 수 있다. 

Reference

Ilana Esquenazi Najman et al. Caudal epidural Anesthesia: An Anesthetic technique exclusive for Pediatric Use? is it Possible to Use it in Adults? what is the Role of the Ultrasound in this context?

 

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