초음파 유도하 쇄골하 정맥 중심정맥관 삽입술 시 고려할 사항

해부학적 위치

Subclavian vein(쇄골하 정맥)은 axillary vein(액와 정맥)의 근위부이며, 첫 번째 늑골의 lateral edge에서 medial 방향으로 brachiocephalic (innominate) vein(완두 정맥)으로 이어진다. 초음파는 뼈를 통과하지 못하므로 infraclavicular approach 시 axillary vein(distal subclavian vein)은 lateral clavicle의 화면상 아래쪽에서 보이게 된다.

 

Axillary vein은 첫 번째 늑골에서 teres major muscle로 주행하며 brachial vein(상완 정맥)이 되는데, axillary vein과 axillary artery의 상대적인 위치는 정상적인 변이가 매우 흔하므로, 이 위치에서 cannulation 시행을 할 때에는 반드시 초음파를 이용해야 한다.

 

Axillary vessels은 distal clavicle에서 short-axis (cross-section) view로 가장 잘 확인되는데, 이 위치에서 vessel이 가장 superficial 하게 위치하면서 diameter도 가장 크다. Long-axis(longitudinal) vies와 바늘 각도를 얕게 삽입하는 방법이 axillary vein cannulation 시 pleural 천자를 피할 수 있는 데 유용하다. 피부 삽입 부위는 화면과 transducer tip의 dimension 모두에 영향을 받는다. 즉, long-axis ultrasound guidance는 short-axis ultrasound guidance에 비해서 피부 사입 부위보다 몇 cm 멀리 떨어져 있을 수 있다.

 

 

우측 subclavain cannulation이 더 선호되는 이유로, 우측 삽입 시 thoracic duct 손상을 피할 수 있다는 점과 우측 pleural apex가 좌측에 비해 더 낮게 위치하는 점을 들 수 있다. 하지만 superior vena cava로 가는 catheter 진행 방향이 좌측이 우측에 비해 더 평행하여 internal jugular vein이나 external jugular vein으로 잘못 들어가는 경우는 좌측 subclavain cannulation에서 더 적다고 할 수 있다.

 

고려할 점

Short-axis (cross-sectional, transverse) ultrasound view를 선택하는 방법이 subclavian vein(쇄골하 정맥)과 subclavian artery(쇄골하 동맥)의 위치를 확인하는데 더 유리하다. 화면에서 echogenic(eg, white) dot로 나타나는 바늘 끝은 앞뒤로 움직일 때 화면에서 사라지기도 하고 다시 나타나기도 하므로, cross-section에서 천자한 바늘 끝을 확인하는 데에는 약간의 기술이 필요하다. 보통 short-axis view는 적절한 vein 위치를 결정하고 45' 이상의 가파른 각도로 바늘을 삽입할 때 사용할 수 있다.

 

Reference.  https://www.researchgate.net/figure/A-Short-axis-view-of-subclavian-vein-using-ultrasound-vascular-probe-B-Long-axis-view_fig3_297722546

Long-axis (longitudinal, in-plane) ultrasound view는 probe를 고정해야 하고 vein과 바늘을 한 화면에 보이게 해야 하므로 기술적으로 더 어렵다. 하지만 바늘을 종적(longitudinal)으로 보여주므로 바늘 끝을 포함한 바늘 전체를 시술 과정에서 화면에서 연속적으로 볼 수 있어서 바늘이 잘못 위치하게 되는 위험을 줄여주는 장점이 있다. Long-axis view는 바늘 삽입 각도가 얕을 때 유용하며(eg, axillary/ subclavian cannulation), short-axis 삽입 후 바늘이 혈관 안에서 적절히 종적으로 위치하고 있는지 확인할 수 있다(target sign).

 

Reference.  https://www.researchgate.net/figure/The-subclavian-vein-SCV-scanned-just-above-the-pleural-line-A-axillary-vein_fig1_224972849

Reference

How to do infraclavicular subclavian vein cannulation, ultrasound-guided.

By Paula Ferrada, MD, VCU Health System

 

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