중환자 수액 치료와 항생제 치료의 비슷한 점

중환자에서 fluid therapy(수액 요법)를 할 때 fluid 역시 약제라고 생각하고 접근한다면, 4 D(drug, dosing, duration, de-escalation)를 고려할 수 있습니다. 이러한 관점에서 수액 요법은 항생제 치료와 다음과 같은 공통점이 있습니다.

 

1. Drug

- Inappropriate therapy의 결과

항생제:

More organ failure, longer ICU LOS(length of stay), loner hospital, longer mechanical ventilation

 

수액:

Hyperchloremic metabolic acidosis, more AKI(acute kidney injury), more RRT(renal replacement therapy), increased mortality

 

- Appropirate therapy

항생제:

Empiric antibiotics 선택 시 key factor로 환자의 risk factor(eg, prior antibiotics, duration of mechanical ventilation, corticosteroids, recent hospitalization, residence in nursing home)를 고려해야 한다.

 

수액:

Empiric fluid therapy 시 key factor로 환자의 risk factor(eg, fluid balance, fluid overload, capillary leak, kidney and other organ function)을 고려해야 한다.

Dextrose water는 resuscitation fluid로 선택하지 않는다.

 

- Comination therapy(병합 요법)

항생제:

유용할 수 있다.

eg, broader spectrum, synergy, avoidance of emergency of resistance, less toxicity

 

수액:
유용할 수 있다.

eg, specific fluids for different indications(replacement vs. mantenance vs. resuscitation), less toxicity

 

- Class

항생제:

Broad-spectrum or specific, beta-lactam or glycopeptided, additional compounds as tazobactam.
선택은 efficacy와 toxicity를 고려해서 한다.

 

수액:
Hypo- or hyperchloremic, high or low chloride and sodium level, lactate or bicarbonate buffer, glucose containing or not.
Fluids 종류에 따라 acid-base equilibrium, cellular hydration, electrolyte regulation에 직접적으로 다른 영향을 준다.

 

- Appropriate timing

항생제:

투여가 한 시간 지연될 때마다 생존 가능성이 7%씩 감소한다.

Discipline과 practical organization이 필요하다.

 

수액:

Refractory shock의 경우, 주입이 지연될수록 더 심한 microcirculatory hypoperfusion이 발생한다.

 

2. Dosing

- Pharmacokinetics

항생제:

Distribution volume, clearance(kidney and liver function), albumin level, tissue penetration이 다르다.

 

수액:
정맥 주사 후 1시간 뒤의 intravascular space에 남아 있는 정도는 glucose 10%, crystalloid 25%, colloid 100%로 수액의 종료에 따라 다르다.
뿐만 아니라 Distribution volume, osmolality, oncoticity, kidney function에 따라 다르다.

 

- Pharmacodynamics

항생제:

Minimal inhibitory concentration(최소 억제 농도)으로 나타낼 수 있다.

"Kill" characteristics에 따라 time(T > MIC) dependent(시간 의존성 항생제)와 concentration(Cmax/MIC) dependent(농도 의존성 항생제)로 나눌 수 있다.

 

수액:

수액의 종류와 작용 목표로 하는 부위에 따라 다르다.

Intravenous(resuscitation) vs. interstitial vs. intracellular(cellular dehydration)

 

- Toxicity

항생제:

Kidney에 toxicity가 있는 경우 dose adjustment가 필요할 수 있다.

하지만 kidney toxicity가 우려된다는 이유로 적절한 antibiotics 치료를 하지 못한다면, 결국 kidney도 타격을 받을 것이다.

 

수액:

HES 등은 kidney toxicity가 있다.

하지만 kidney toxicity가 우려된다는 이유로 적절한 fluids를 투여하지 못해 shock이 해결되지 않는다면 결국 kidney도 타격을 받을 것이다.

 

 

3. Duration

- Appropriate duration(투여 기간)

항생제:

Strong evidence는 없지만 투여 기간을 줄이는 추세다.

항생제는 단순히 fever가 있거나 CRP가 높다거나 chest X-ray에서 infiltration 소견이 보인다는 것을 이유로 처방할 것이 아니라, 감염을 치료하기 위해 써야 한다.

 

수액:

Stronge evidence는 없지만 주입 기간을 줄이는 추세다.

단순히 CVP(central venous pressure, 중심 정맥)나 MAP(mean arterial pressure, 평균 동맥압)가 낮다거나 urine output(소변량)이 줄었다고 주입할 것이 아니라 shock을 치료하기 위해 처방해야 한다.

 

- Treat to response

항생제:

Active infection의 sign과 symptom이 사라졌다면 antibiotics 투여를 중단해야 한다.

PCT(procaltitonin)과 같은 biomarker의 추이를 확인하라.

 

수액:

Shock에서 회복되었다면(normal lactate) fluids 주입을 중단할 수 있다.

이에 관련해 NGAL, cystatin C, citrullin, L-FABP와 같은 biomarker에 대한 연구들이 있다.

 

4. De-escalation

- Mornitoring

항생제:

먼저 culture(균 배양 검사)를 시행한 후 결과에 따라 결정한다.

 

수액:

Early adequate fluid management(EAFM)로 환자 상태가 안정되었다면(normal PPV, normal CO, normal lactate),

resustication을 중단하고, late conservative fluid management(LCFM)이나 late goal-directed fluid removal(LCFM, = de-escalation)으로 이행한다.

 

Reference

Malbrain ML, Van Regenmortel N, Owczuk R. It is time to consider the four D’s of fluid management.
Anaesthesiol Intensive Ther. 2015;47:1–5.

 

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