중환자에서 SBT(spontaneous breathing trial) 시 T-piece와 PSV의 비교

Comparison of T-piece and Pressure Support Ventilation as Spontaneous Breathing Trials in Critically Ill Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis

 

Background

Extubation 성공과 임상적으로 중요한 다른 결과들에 spontaneous breathing trial(SBT)의 방법 중 어느 것이 더 효과적인지에 대해서는 아직 결론이 나지 않은 상황이다. 본연구는 T piece와 pressure support ventilation의 비교에 대해서 systematic review와 meta-analysis를 시행하였다.

 

Methods

2019년 7월 31일까지 발표된 randomized controlled trials(RCTs)에 대해 pubmed, Cochrane, Embase database를 이용해서 검색하였다. T piece와 PSV 중 적어도 한 가지 방법을 시행한 19세 이상의 성인 환자가 대상이었다. Extubation 성공을 primary outcome으로 하였고 reintubation 비율, ICU length of stay, hospital length of stay, ICU mortality, hospital mortality를 secondary outcome으로 하였다. 결과는 odds ratio(OR), mean difference(MD), 95% confidence interval(CI)를 평가하였다.

 

Results

총 10 건의 RCT, 3165명의 환자가 포함되었다. Meta-analysis 결과 양 군 간에 성공적인 extubation 비율에 유의한 차이가 없었다(odds ratio [OR] = 0.91; 95% CI, 0.78–1.07; P = 0.27; I2 = 79%).

 

 

또한 reintubation 비율, (odds ratio [OR] = 0.99; 95% CI, 0.78–1.26; P = 0.95; I2 = 5%), ICU mortality (odds ratio [OR] = 1.22; 95% CI, 0.83–1.80; P = 0.30; I2 = 0%), hospital mortality (odds ratio [OR] = 1.36; 95% CI, 0.99–1.87; P = 0.06; I2 = 19%), ICU length of stay (mean difference = − 0.10; 95% CI, − 0.59 to 0.39; P = 0.69; I2 = 13%), hospital length of stay (mean difference = − 0.82;95% CI, − 2.2 to 0.55; P = 0.24; I2 = 0%)에서도 유의한 차이는 없었다.

 

Conclusions

T piece와 SBT는 중환자에서 성공적인 extubation 예측을 하는데 유사한 예측 능력을 보이는 것으로 나타났다. Secondary outcome들에 대한 분석에서도 양 군 간에 유의한 차이는 없었다. 이에 대한 확실한 결론을 위해서는 향후 추가적인 randomized contrlled study들이 필요하겠다.

 

 

Context

Extubation 성공(successful extubation)은 첫 SBT 후 72시간 동안 invasive mechanical ventilation을 하지 않은 경우로 정의하였다.

 

Inclusion criteria

(1) randomized controlled trials

(2) adult patients (> 18 years) who underwent at least two different SBT methods

(3) all authors reported our primary outcome of successful extubation rate

(4) clearly comparing PS versus T-piece with clinically relevant secondary outcomes

 

최소한의 support로 간주되는 5cm H2O를 continuous positive airway pressure로 제공한다면 환자의 work of breathing을 40% 가까이 줄여주며, 5cm H2O의 pressure supoort는 work of breathing을 30~40% 줄여준다고 알려져 있다.

Tobin MJ. Extubation and the myth of “minimal ventilator settings”. AmJ Respir Crit Care Med. 2012;185(4):349–50.

 

대부분의 환자는 extubation 시점에서 work of breathing이 40~60% 증가하는 것을 견뎌낼 수 있지만, fragile 환자들은 그렇지 못할 가능성이 높다.

Tobin MJ. Physiologic basis of mechanical ventilation. Ann Am Thorac Soc. 2018;15(Suppl 1):S49–52.

 

이 meta-analysis의 제한점은 다음과 같다:

1. 포함된 연구의 수가 적다. 따라서 향후 추가적인 RCT가 필요하다.

2. hospital LOS나 hospital mortality와 같은 secondary outcome들이 이 meta-analysis에 포함된 모든 연구들에서 제시되지는 않았다.

3. SBT 통과 후 extubation을 성공한다는 것은 upper airway patency와 적절한 secretion clearance와 관련이 있으므로 SBT 성공 역시 중요한데, 포함된 연구들 모두에서 이러한 data를 제시하지는 않았다.

4. 포함된 연구들 사이에서 상당한 정도의 heterogeneity가 있었다. 따라서 이 meta analysis의 결과는 주의 깊게 해석해야 한다.

 

Reference

Yuting Li et al. Comparison of T-piece and pressure support ventilation as spontaneous breathing trials in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis. Critical Care (2020) 24:67.

 

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