섬망의 정의와 위험 인자

Delirium(섬망)의 정의

1. 집중, 유지, 또는 주의를 전환하는 능력이 감소된 의식 장애(disturbance of consciousness).

즉, 주변 환경에 대한 인식의 명확성이 감소.

2. 인지(cognition) 능력의 변화(eg, memory deficit, disorientation, language disturbance) 혹은 perceptual disturbance (인지 장애). 이는 기존에 있었거나 진단받았거나 진행 중인 dementia(치매)로 설명되지 않는다.

3. 이러한 장애는 단기간(보통 몇 시간에서 며칠) 동안 나타나며 하루 중에도 변동하는 경향이 있다.

4. 병력, 신체검사 또는 lab. 소견에서 이 장애가 일반적인 의학 상태나, 약물 사용 또는 한 가지 이상의 원인의 직접적인 생리학적 결과라는 증거가 있다.

 

Acute brain dysfunction

 

Delirium은 일반적으로 중환자실에서 제대로 진단되지 못하고 있으며 보고된 유병률은 20 ~ 80%로 다양한데, 질환의 중등도나 mechanical ventilation(기계 환기)의 필요성 여부에 따라 다릅니다. 최근 보고에 따르면 delirium의 존재는 입원 기간 연장이나 비용 증가, 사망 위험의 강력한 예측 인자로 간주되고 있습니다. Delirium이 나타나는 기간이 하루씩 추가될 때마다 환자의 사망 위험이 10% 증가하며, 발현 기간이 길수록 1년 후에 평가하는 인지 기능 저하의 정도가 더 심해질 수 있습니다. Delirium은 중환자의 생존한 후 삶의 질에도 부정적인 영향을 미칠 수 있으므로, delirium 치료는 중환자 생존자의 불량한 예후 예방을 목표로 하는 치료의 중간 단계로도 볼 수 있습니다.

 

 

그동안 delirum을 나타내는 용어로 acute confusional state, ICU psychosis, acute brain dysfunction, encephalopathy 등의 모호한 표현들이 다양하게 사용되었기 때문에, delirium 유병률과 그 정도는 제대로 확인하기 힘들다고 할 수 있겠습니다.

 

Delirium의 분류

Delrium은 psychomotor behavior에 따라 hypoactive delirium, hyperactive delirium, mixed subtype으로 분류됩니다. 가장 흔한 형태인 hypoactive delirium은 신체적, 정신적 활동의 감소와 주의력 결핍(inattention)이 특징으로 하고, 대조적으로 hyperacive delirium은 combativeness(공격성)과 agitation(진전)을 특징으로 합니다. Mixed delirium 환자는 위의 두 가지 특징을 모두 보입니다. Hyperactive delirium은 환자와 의료진 모두를 심각한 부상의 위험에 빠뜨리지만 다행히도 소수의 중환자에서만 나타납니다. Hypoactive delirium은 불량한 예후와 관련됩니다. Delirium Motor Subtype Scale는 진단을 내리는 데 도움이 된다.

 

Delirium 인식의 중요성은 인정되고 있지만, 막상 중환자실에서는 그렇지 못한 경우가 많은데, ICU delirium을 확인하더라도 대부분의 임상의들이 이를 의인성(iatrogenic)하게 발생하고 예후에 영향을 미치지 않는 예상했던 event로 잘못 간주하는 경향이 있다고 합니다.

Ely EW et al. Current opinions regarding the importance, diagnosis, and management of delirium in the intensive care unit: a survey of 912healthcare professionals. Crit Care Med 2004;32(1):106-112

 

그러나 ICU delirium은 organic brain dysfunction의 한 형태로 봐야 하며, 진단되지 않고 치료하지 않은 상태로 놔둔다면 이는 불량한 예후를 초래하게 됩니다.

 

Delrium 발생의 위험 인자

Agitaion(진전)과 delirium의 위험 인자는 다양하며 서로 겹칩니다.

 

Risk factors for delirium and agitation

 

위험 인자를 암기하는 데 도움이 되는 몇 가지 mnemonics가 있는데, 일반적으로 IWATCHDEATH와 DELIRIUM을 많이 알려져 있습니다.

 

Mnemonic for risk factors for delrium and agitation

 

위험 인자는 크게 급성 질환 그 자체, 환자 요인, 의인성 혹은 환경적 요인 세 가지로 분류할 수 있습니다. 중환자실에서 일반적으로 사용하는 많은 약물이 agitation과 delirium의 발병과 관련이 있다는 것을 인지하는 게 중요합니다.

 

Commonly used drugs associated with delirium and agitation

 

급성 질환의 치료에 대한 주의 깊은 접근(eg, sepsis에 대해 source control과 적절한 항생제 투여; hypoxia, metabolic disturbance, dehydration, hyperthermia 교정; 정상적인 수면/각성 사이클 유지)을 하고, 의인성 인자들(eg, excessive sedation)을 최소화함으로써 delirium 및 이에 수반되는 합병증들의 발병률과 중등도를 감소시킬 수 있습니다. 수술 후 발생하는 delirium, 특히 cardiopulmonary bypass 후의 환자에서 시행한 후향적 연구에서는 statin으로 전처치한 경우 delirium 발병률이 감소하였다고 보고된 바 있습니다. ICU statin은 sepsis의 초기 단계에서 delirium 발생 감소와 유의미한 관계가 있었으며, 반대로 statin을 중단했을 때 delirum이 증가하였다.

 

Reference

Chapter 2. Agitation and Delirium. Textbook of critical care, 7th ed. Elsevier

 

2024.02.18 - [의학] - Delirium(섬망)의 약물적 예방 및 치료

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2022.06.25 - [의학] - 섬망의 병태생리학적 기전과 평가 방법

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