빈혈은 중증 환자에서 흔히 발생합니다. 중증환자에서 빈혈이 발생하는 병태생리는 가피절제 및 피부이식에 따른 수술적 치료 중 발생하는 실혈과 중증 질환에 의한 빈혈로 나누어 설명할 수 있습니다.
화상 환자에서 빈혈이 나타나는 원인
중환자에서 빈혈은 체표면적 10% 정도의 화상을 입은 환자에서 발생할 가능성이 있다고 보고되어 있습니다. 약간의 적혈구 감소는 임상적인 증상을 나타내지 않지만 실혈량이 총혈액량의 30% 이상을 넘어가게 되면 말초 장기의 관류 및 산소공급에 장애가 발생하여 임상 증상이 발현됩니다. 화상 초기 2주 동안 발생하는 빈혈은 대부분 화상 상처를 통한 실혈이나 수액치료에 의한 혈액희석, 반복되는 변연절제에 의한 실혈 때문에 발생하는 경우가 많습니다. 반면 화상 발생 후 2주가 지난 시점에서는 빈혈의 양상은 특징적으로 중증질환에 동반되는 빈혈(critical illness anemia)의 양상을 따르는데 이에 대한 원인으로 부적절한 영양 공급, 조혈 기능의 악화, 드레싱에 수반되는 실혈에 의한 경우 등을 들 수 있습니다.
화상 환자에서 가피절제술 시행 시 발생하는 실혈의 양은 대략 체표면적 1%당 총 혈액량의 2%이며 이로 인해 중화상 환자는 수술 시에 대량 수혈(24시간 내에 10팩 이상의 농축 적혈구를 주입)이 필요한 경우가 자주 발생한다고 보고되어 있습니다. 수술 중 발생하는 출혈은 육안으로 확인할 수 있지만 회복기의 환자들은 서서히 발생하는 중증질환에 따른 빈혈을 보일 수 있습니다. 이 경우는 적혈구 생성이 적혈구 요구량 및 손실량을 충족시키지 못해 발생하며, 화상 환자의 입원 기간 동안 필요한 수혈량의 50% 이상의 원인으로 알려져 있습니다.
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수술 중 발생하는 급성 출혈은 화상외과의의 수술 술기에 따라 조절 가능한 반면 중증 질환에 따른 빈혈은 드레싱 교환 시 실혈량을 최소화하고 환자의 영양 공급을 적절히 시행하고 피부이식을 통해 환자의 상처를 줄이는 외에 다른 방법으로 예방할 수는 없습니다. 그리고 이러한 예방적인 노력에도 빈혈이 발생한다면 두 타입의 빈혈 모두 결국 수혈을 필요로 하게 됩니다.
화상 환자의 혈액응고 장애
빈혈과 더불어 중증화상 환자에서는 중증외상 환자에서 발생하는 것과 비슷한 양상의 전신적인 혈액응고장애가 발생할 수 있습니다. 이러한 혈액응고장애는 화상의 중증도와 연관이 있으며 전형적으로 체표면적 30% 이상의 화상 환자에서 광범위한 혈액응고장애가 발생하는 것으로 알려져 있습니다.
광범위 화상에 동반되는 혈액응고장애는 패혈증에 수반되는 혈액응고장애와 비슷한 양상을 보이는데 항트롬빈과 다른 혈액인자의 감소와 피브리노겐 부식산물(fibrinogen degradation product)의 증가가 관찰될 수 있습니다. 이러한 화상을 비롯한 외상성 혈액응고장애는 특징적으로 혈액응고의 과활성화, 피브린용해과다, 소모성 응고장애의 양상을 보이는 파종성 혈관내 응고증(DIC, Disseminated Intravascular Coagulopathy)이 주요 병태생리라고 할 수 있습니다. DIC의 특징은 화상 초기에 피브린용해성(fibrinolysis)을 띠는 반면 화상 후기에는 패혈증과 연관되어 트롬빈 용해성(thrombolysis)을 나타냅니다. DIC는 국소적인 원인 없이 혈관 내에서 혈액응고가 활성화되어 미세혈관의 손상을 야기함으로써 다발성 장기부전으로 이어지게 됩니다. 과다한 혈전생성과 과다한 피브린용해 양상을 보이는 것도 특징이라고 할 수 있습니다.
화상 환자에서 혈액응고장애를 일으키는 유발원으로 수액치료로 인한 조직관류 감소, 전신적 염증반응 증후군, 가피제거로 인한 출혈, 저체온증, 혈관내막손상, 응고요소 소모 및 희석, 산증을 들 수 있습니다. 이중 저체온증과 산증, 혈액응고장애는 화상 환자에서 사망에 영향을 미치는 중요한 인자로 알려져 있습니다(lethal triad).
화상 환자에서 응고 장애를 예방하기 위해서는 수술 중 저체온증을 예방하는 것이 중요합니다. 미국화상학회 임상지침에서는 수술방과 중환자실의 온도를 30'C ~ 40'C 사이로 유지할 것을 권고하고 있습니다. 저체온증은 환자의 중심체온이 36'C 이하로 떨어지는 것을 의미하며 환자의 사망률을 높이는 원인 중 하나입니다. 특히 수술 중 중화상 환자는 증발성 수분손실과 수액치료로 인해 저체온증에 취약하므로 주의해야 합니다.
화상 환자의 혈액응고장애는 급성 외상성 혈액응고장애와 출혈성 응고장애, 패혈증에 동반된 혈액응고장애 등 여러 가지 양상을 나타내고 있어 화상에 특정한 혈액응고 장애에 대한 정확한 진단 기준은 아직 없습니다. 확립된 치료 방침도 없습니다. 중증화상 환자에서는 화상 초기에 과다한 섬유소원(fibrinogen)의 형성이 발생하고 이는 추후에 섬유소원의 부족으로 이어져 지혈작용에 문제가 생겨 환자의 예후에 불리하게 작용합니다. 섬유소원은 혈장에 가장 많이 존재하지만 혈장 수혈을 대량으로 시행하지 않는 한 외상성 혈액응고장애에 따른 섬유소원의 부족을 충당할 수 없어(FFP에는 fibrinogen이 없음), 최근 유럽외상학회 권고안에서는 농축 섬유소원 또는 동결침전제제(cyroprecipitate)의 수혈이 심각한 출혈 또는 기능적인 섬유소원의 부족, 섬유소원의 농도가 1.5 ~ 2g/L 이하인 경우 도움이 될 수 있다고 권고하였습니다.
Reference
화상의학. 대한화상학회. 군자출판사
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