KDIGO Clinical Practice Guidelines for Acute Kidney Injury_2

Prevention and Treatment of AKI

이 주제에 대해 총 25 개의 practice statement가 있습니다. 이중 많은 부분이 'vasomotor shock 환자에서는 수액 외에 vasopressor(승압제)를 사용(level 1C)'과 같이 실용적이라고 할 수 있는데, 중요한 것은 acute kidney injury(AKI, 급성 신부전, 급성 신손상) 예방과 치료와 관련된 약제들에 대해 가이드라인이 비판적으로 다루고 있다는 점을 들 수 있습니다.

 

사실 이 약제들은 환자의 예후를 명확하게 개선시키는 데 대한 확실한 결론을 보여주는 데 실패했기 때문입니다:

dopamine (level 1A), fenoldopam (a pure dopamine type-1 receptor agonist without alpha- and beta-adrenergic stimulation; level 2C), atrial natriuretic peptide (level 2C), insulin-like growth factor-1 (level 1B), diuretics (level 1B)

가이드라인에서는 diuretics(이뇨제)가 volume overload를 줄이는 데 유용할 수 있지만, 위의 약제들이 AKI 치료에서 확실한 효과를 보지는 못했다고 기술합니다.

 

KDIGO Clinical Practice Guidelines for Acute Kidney Injury

 

다른 recommendation은 다음과 같습니다:

- 중환자를 대상으로 saline과 albumin을 비교한 연구를 근거로 해서 volume expansion에서는 colloids(교질액)보다는 isotonic crystalloid(정질액)를 사용할 것을 권고(level 2B)합니다. 특히 최근의 한 메타 분석에서는 colloid(hyperoncotic starch) 종류에 따라 AKI 발생 위험을 실제적으로 높일 수 있다고 보고하였습니다.

- Plasma glucose를 110 - 149 mg/dl(6.1 - 8.3 mmol/l)로 유지하는 것을 목표로 insulin therapy를 할 것을 권고합니다(level 2C). 이러한 목표치는 randomised controlled trial로 검증된 바 없고 과도한 insulin therapy는 hypoglycemia(저혈당) 발생 위험이 있다는 점에서 다소 의견 차이가 있습니다.

- 가능하다면 aminoglucoside의 투여를 피하고(level 2A), therapeutic drug monitoring을 통해(level 1A) single-daily dosing 용법을 사용(level 2B)을 권고합니다.

- Fungal infection이나 parasite infection에서는 liposomal amphotericin이나 azoles 혹은 echinocandins의 사용을 권고한다(level 2A).

- 수술 후 AKI 발생을 예방하기 위해(level 1A) 경구 혹은 정맥 N-acetylcysteine(NAC) 투여를 피한다(level 1A).

 

 

Contrast-Induced Acute Kidney Injury

CI-AKI 발생률은 10.5%, 이에 따른 사망률은 35%로 알려져 있습니다. 여기에서 confounding variable의 영향을 완전히 배제할 수는 없지만, CI-AKI는 여전히 임상적으로 문제가 됩니다. 이에 대한 KDIGO 권고사항은 다음과 같습니다:

- Iodinated contrast 주입이 필요한 환자에서 CI-AKI 발생 위험성 평가와 신장 질환에 대한 스크리닝은 point-of-care creatinine testing이나 당뇨, 심혈관질환, CKD(chronic kidney disease, 만성 신부전)과 같은 위험 요소들에 대한 questionnaire-based risk assessment을 활용할 수 있습니다(not graded).

- CI-AKI 발생 위험군에서는 가능하다면 contrast(조영제) 사용을 최소화하거나 피하고(not graded), iso-osmolar 혹은 low-osmolar contrast를 사용해야 합니다(level 1B). Iso-osmolar contrast와 low-osmolar contrast에 대한 head-to-head comparison에서 CI-AKI 발생률의 명확한 차이는 아직 보고된 바 없습니다.

- CI-AKI 위험군에서 saline 혹은 sodium bicarbonate을 정맥 주사합니다(level 1A). Bicarbonate과 saline을 비교한 23 건의 연구를 리뷰한 결과 bicarbonate이 더 낫다는 결론은 찾을 수 없었습니다.

- 위험군에서는 oral NAC 투여와 fluids를 주입합니다(level 2D).

- 경구로 물을 마시는 것만으로는 효과적이지 않습니다(level 1C).

- CI-AKI 발생 위험이 높은 환자에서 contrast 제거를 위해 haemodialysis/haemofiltration을 하는 것은 효과적이지 않습니다(level 2C).

 

Oral fluid loading보다는 intravenous fluid loading를 권장함에도 불구하고 두 접근법 간의 head-to-head comparison이 거의 없다는 점을 지적할 필요가 있습니다. 섭취한 fluid 양은 CI-AKI의 중요한 예측 인자로 보이는데, mild CKD를 대상으로 한 연구에서는 CI-AKI 발생에 있어 oral fluid와 intravenous fluid의 유의미한 차이를 보여주지 못했다고 보고하였습니다. CI-AKI 발생 위험이 는 모든 환자의 intravenous therapy 비용을 고려할 때, 잘 선별된 mild CKD 외래 환자를 대상으로 oral fluid loading을 정당화할 수 있을 것입니다.

 

NAC(N-acetylcysteine)와 관련하여 가이드라인에서는 데이터에 상당한 heterogeneity가 있고 효과가 크지 않은 것으로 보인다는 점을 인정하지만 저렴하고 상대적으로 안전한 접근법이라는 이유로 사용을 지지한다.

NAC의 oral bioavailability는 10% 미만일 수 있으며 CI-AKI 예방 효과에 대한 해석은 creatinine의 tubular secretion에 NAC가 미치는 영향을 고려해 볼 때 확실하지 않을 수 있다는 점을 인지해야 한다.

 

마지막으로 CI-AKI 발생 위험을 낮추기 위해 예방적으로 heamodialysis/haemofiltration을 사용하는 것에 대한 연구는 상반된 결과들을 보고하고 있으며, 가이드라인에서는 level 2C로 제시하고 있습니다.

 

Reference

Arif Khwaja. KDIGO Clinical Practice Guidelines for Acute Kidney Injury.

Nephron Clin Pract 2012;120:c179–c184

 

https://blueorbit.tistory.com/385

KDIGO Clinical Practice Guidelines for Acute Kidney Injury_1

 

https://blueorbit.tistory.com/36

Renal replacement therapy을 언제 중단할 수 있을까