중환자에서 기관 절개술을 시행하는 시기

Tracheostmy Update: When and How

Tracheostomy(기관 절개술)에 관한 가장 논쟁이 되는 주제 중 하나는, tracheostomy의 timing이 과연 예후에 어떤 영향을 미치는가이다. 이에 관한 많은 연구들에서 상반된 결과들이 보고되었는데 이는 small sample sizes, heterogeneity in populations enrolled, variation in the quality of study design, inconsistencies as to the endpoints examined, lack of protocols to direct care 등이 그 이유일 것이다.

 

대규모의 multicenter investigation에서,Terragni 등은 percutaneous tracheostomy를 mechanical ventilation을 시작한 후 6일과 8일 사이에 시행한 group과 13일과 15일 사이에 시행한 group으로 나누어서 비교하였다. 그 결과 tracheostomy timing은 primary outcome(ventilator-associated pneumonia)에 영향을 미치지 못했다. Early tracheostomy가 mechanical ventilation 기간과 ICU LOS를 유의하게 감소시켰지만, hospital LOS, 28-day mortality, posthospital discharge destination(ie, proportion of patients requiring admission to a long-term care facility)에는 유의한 차이를 보이지 못했다.

Terragni PP et al. Early vs. late tracheotomy for prevention of pneumonia in mechanically ventilated adult ICU patients. JAMA 2010; 303(15):1483–9.

 

영국에서 시행한 대규모 multicenter study인 TracMan(tracheostomy management in critical care)에서는 909명의 환자를 ventilatory support를 받은 지 1일에서 4일 사이에 tracheostomy를 시행한 group과, 10일 이후에 시행한 group으로 무작위 배정하여 비교하였다. 대부분의 tracheostomy(89%)를 percutaneous technique으로 시행하였다. 그 결과 primary endpoint(mortality)와 secondary endpoint(ICU or hospital LOS)에는 별다른 차이가 없었지만, early tracheostomy group에서 sedation이 덜 필요한 것으로 나타났다.

Young D et al, TracMan Collaborators. Effect of early vs. late tracheostomy placement on survival in patients receiving mechanical ventilation: the TracMan randomized trial. JAMA 2013;309(20):2121–9.

 

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Trouillet 등이 시행한 연구에서는 cardiac surgery를 시행받고 5일 이상 ventilatory spport를 시행받은 환자를 percutaneous tracheostomy group과 prolonged intubation group으로 무작위 배정한 후 비교하였다. 양 group 간에 primary endpoint(durtation of mechanical ventilation, mortality)와 rates of ventilatorassociated pneumonia, other infectious complications, ICU LOS, hospital LOS에 유의한 차이가 없었다. 하지만 Tracheostomy group에서 unplanned extubation 발생이 더 적었고, agitation과 delirium 치료를 위한 sedative, analgesic, antipsychotic 사용이 더 적었으며, ICU에서의 mobilization을 더 일찍 시작할 수 있었다. Prolonged ventilation group의 27% 환자에서는 결국 tracheostomy를 시행받았다.

Trouillet JL et al. Early percutaneous tracheotomy versus prolonged intubation of mechanically ventilated patients after cardiac surgery. Ann Intern Med 2011;154:373–83.

 

위의 세 연구는 몇 가지 제한점이 있다. 먼저 Terragani 등이 시행한 연구에서는 COPD, anatomic deformity of the neck, history of prior tracheostomy, active pneumonia 환자를 제외하였다. 이러한 환자들은 많은 중환자실에서 tracheostomy를 시행받는 case의 많은 부분을 차지한다. TracMan 등이 수행한 연구에서는 early tracheostomy group을 mechanical ventilation 시작 후 1일에서 4일 이내에 시행하였는데, 이전의 연구들에서는 이 기간은 mechanical ventilation을 시행받는 환자의 대다수에서 tracheostomy 없이 liberation을 시도할 수 있다고 보고하였다. 따라서 TracMan 등의 연구에서 early intervention group이 대부분의 clinical setting에 적용 가능하다고는 확실히 말할 수 없다.

 

 

이러한 제한점들이 있지만, 이 연구들에서 tracheostomy를 고려하는데 유용한 정보를 몇 가지 얻을 수 있다. 첫째, tracheostomy를 중환자에서도 안전하게 시행할 수 있다. 비록 long-term follow-up은 부족하지만, 이 연구들에 참여한 1000명이 넘는 환자들에서 사망이나 심각한 short-term complication은 발생하지 않았다. 둘째, tracheostomy timing이 mortality와 ventilator-associated pneumonia, LOS에 영향을 주지 않았다. 하지만 tracheostomy를 시행함으로써 환자가 더 편안해했고, sedative drug와 antipsychotic drug 투여가 감소했으며, unplanned extubation의 빈도가 줄었다. 마지막으로, 많은 수의 환자가 late tracheostomy group으로 배정되었지만 mechanical ventilation으로부터 성공적으로 liberation 하였거나 혹은 사망으로 인해서 tracheostomy를 시행하지 않게 됨 점(late tracheostomy에 무작위 배정된 Terragni 등의 연구에서 56.7%, TracMan 등의 연구에서 45.5%의 환자만이 tracheostomy를 시행받았음)을 고려해 보면, ventilatory support가 지속적으로 필요한지를 예측하는 게 어렵다는 점을 알 수 있다.

 

위 세 가지 연구 결과에 근거한다면, acute respiratory failure(급성 호흡부전) 발생 2주 후에도 ventilatory support가 계속 필요할 때 tracheostomy를 고려해야 할 것이다.

Combes A, Costa MA, Trouillet JL, et al. Morbidity, mortality, and quality-of-life outcomes of patinets requiring >14 days of mechanical ventilation. Crit Care Med 2003;31:1373–81.

 

이러한 2-week timing threshold는 Terragni 등이 보고한 연구 결과와도 일치한다.

Terragni PP et al. Early vs. late tracheotomy for prevention of pneumonia in mechanically ventilated adult ICU patients. JAMA 2010; 303(15):1483–9.

Scales DC et al. Early vs, late tracheotomy in ICU patients. JAMA 2010; 303(15):1537–8.

 

하지만 이와 같은 권고에는 중요하게 고려해야하는 사항이 있다.

- 현재까지의 연구들은 multiple failed extubation 환자에 대해 평가하지 않았다.

- 향후 수 차례의 전신 마취 수술이 필요한 환자들의 경우 surgical airway가 반복되는 translaryngeal intbubation보다 안전할 것이다.

- Extubation하였을 경우 aspiration의 위험이 높은, 잠재적으로는 가역적인 cognitive impairment 환자들에서 고민이 필요하다.

- 중대한 comorbidities가 있는 환자들에 대해서도 고민이 필요하다. Tracheostomy timing을 잡을 때 위 사항들과 또 다른 사항들에 대한 고려가 계속 필요할 것이다.

 

Reference

Tracheostomy Update When and How. Crit Care Clin 33 (2017) 311–322

 

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