Patient-ventilator asyncrhony 발생 시 고려할 사항

 

1. Sedation, analgesia, paralysis (진정, 진통, 마비)

Mechanical ventilation(기계 호흡) 중인 환자는 tidal volume(1회 환기량)에 상관없이 반드시 적절한 진정과 통증 조절을 해야 한다. Agitation(진전), Delirium(섬망), 대사성 산증(metabolic acidosis), drug withdrawal(약물 중단), septic encephalopathy(패혈성 뇌병증), 통증과 같은 원인이 있을 수 있다. Severe lung injury 환자에서는 기관 삽관 48시간 이내에 neuromuscular blocking agents(신경근 차단제)의 투여를 고려해야 한다; 그 외에 sedation과 analgesia를 시행했음에도 asynchrony가 지속될 때의 원인으로 paralysis(마비) 일 가능성도 있다.

 

2. Respiratory rate (호흡수)

Ventilator의 respiratory rate 설정을 올려놓으면 환자의 호흡 패턴과 ventilator의 호흡 패턴이 일치되어 synchrony(동기성)이 향상될 수 있다. Respiratory rate 설정의 증가는 work-of-breathing(WOB, 호흡일)을 감소시켜주고 환자를 더 편안하게 해 주는데 도움이 된다. 낮은 tidal volume ventilation으로 전환하는 동안, tidal volume이 줄이는 만큼 respiratory rate을 늘려야 일정한 minute ventilation을 유지할 수 있다.

 

3. Tidal volume (VT, 1회 환기량)

Tidal volume가 증가되었는데 alveolar ventilation 증가 역시 동반되었다면, respiratory drive가 감소할 수 있다. ARDSNet protocol에서는 asynchrony와 심한 dyspnea 시 tidal volume을 8 mL/kg PBW까지 허용하고, 30 cmH2O 미만의 plateua pressure(고원압)을 유지할 것을 권고하고 있다.

 

4. Trigger sensitivity

Auto-triggering이 안 걸릴 정도로 가능하면 민감하게 trigger를 설정한다.

 

5.  Auto-PEEP (자가 호기말 양압)

Auto-PEEP은 최소화해야 한다.

 

 

6. Inspiratory flow (흡기 유량)

Inspiratory를 늘림으로써 환자의 flow demand(유량 요구)를 충족시키면서 환자를 더 편안하게 해 줄 수 있다. 하지만 높은 inspiratory flow는 neural inspiratory time을 감소시키기도 하는데, 이는 자발 호흡 빈도를 늘림으로써 asynchrony를 조장할 수 있다.

 

7. Inspiratory time (흡기 시간)

만약 ventilator의 inspiratory time 설정을 neural inspiratory time보다 짧게 설정한다면, double triggering이 걸리게 되면서 asynchrony는 더 심해진다. 이런 경우에는 inspiratory time을 늘리는 게 도움이 될 것이다. Ventilator-delivered inspiratory time을 환자의 neural inspiratory time과 맞추기 위해서 end-inspiratory pause(흡기말 정지)가 필요할 수 있다.

 

 

8. Flow waveform (유량 파형)

일부 환자에서는 flow waveform을 낮춤으로써 asynchrony를 감소시킬 수 있다. Peak flow가 동일하다고 했을 때, flow waveform이 감소하면 inspiratory time이 증가한다. 이 경우 flow가 증가하는 반면 너무 짧은 inspriatory time에 의한 double triggering을 방지됨으로써 syncrhony가 향상된다.

 

9. Pressure controlled ventilation (PCV)

PCV은 flow와 무관하게 flow waveform 하강과 adjustable inspiratory time이 가능하게 하며, 일부 환자에서 synchrony를 향상시킨다. PCV의 한계는 높은 negative intrapleural pressure swing 생성으로 인한 transpulmonary pressure(경폐압)의 증가로 인해 tidal volume 역시 증가할 수 있다는 것이다. 만약 tidal volume과 inspiratory가 같은 상황이라면, PCV와 VCV(volume controlled ventilation)에서 work-of-breathing은 같을 것이다.

 

10. Pressure rise time (압력 상승 시간)

PCV에서 inspiratory phase 시작 시 압력 상승의 속도를 조절할 수 있다. 만약 압력 상승이 빠르게 이뤄진다면, inhalation 시작 시 flow가 더 높아질 것이고 있는 환자의 work-of-breathing과 comfort 정도에 영향을 줄 수 있다.

 

Reference

Dean R. Hess, Robert M. Kacmarerk. Essentials of Mechanical Ventilation, 4th ed. Chapter 15. Patient-ventilatory interactions. McGraw-Hill Education

 

https://blueorbit.tistory.com/342

중환자에서 SBT(spontaneous breathing trial) 시 T-piece와 PSV의 비교