병원내 폐렴(nosocomial pneumonia, hospital-acquired pneumonia)의 치료 - 2

Modifications of Therapy and Duration of Treatment

Figure 75.8은 nosocomial pneumonia 환자의 follow-up에 대한 flowchart를 보여줍니다. 항생제 투여 72시간 후에는 microbiological result에 따라서 반드시 adjustment 해야 합니다. 만약 원인균이 처음에 투여한 경험적인 β-lactam에 susceptible 하다면, 그 β-lactam을 계속 투여하고, 만약 susceptible 하지 않다면, 다른 β-lactam을 투여합니다.

 

MRSA를 target으로 해서 경험적 항생제를 투여했는데 균배양 검사에서 MRSA가 검출되지 않은 경우에는 해당 항생제를 중단해야 한다. 투여 3일에서 5일 후에는 fluoroquinolone과 특히 aminoglycoside는 중단해야 합니다. Aminoglycoside와 fluoroquinolone의 bactericidal activity는 투여 첫날 bacterial load를 빠르게 감소시키므로, 이후에는 단독 치료로 충분할 것입니다.

 

 

이와 같은 전략은 resistant mutants의 출현 가능성을 줄여주고 aminoglycoside에 의한 nephrotoxicity를 최소화한다.
항생제를 8일이나 그 미만의 기간 동안 투여해도 감염증의 대부분은 효과적으로 치료됩니다.

 

네 개의 RCT를 대상으로 한 meta-analysis에서 단기간(7~8일) 항생제 치료를 장기간(10~15일) 항생제 치료와 비교하였는데 mortality에서 유의한 차이가 없었다고 보고하였습니다. 단기간 항생제 치료 group에서 antibiotic-free day가 증가하였으며, 장기간 항생제 치료 group에서 relapse가 더 적었습니다(OR = 1.67; 95% CI = 0.99-2.83; P = 0.06).

Dimopoulos G et al. Short- vs long-duration antibiotic regimens for ventilator-associated pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Chest 2013;144: 1759-67.

 

장기간 항생제 투여가 필요한 경우는 다음과 같습니다:

1. Legionella spp. 과 같은 intracellular microorganism에 의한 감염증

2. Biofilm이나 prosthetic device가 있는 경우

3. Tissue necrosis, abscess formation, closed cavity 내의 감염증(eg, empyema)

4. Original infection의 presistence(eg, perforation or endocarditis)

 

만약 defervescence, PaO2/FiO2의 호전, 항생제 투여 후 3일에서 5일 내에 C-reactive protein의 감소와 같이 pneumonia의 임상 경과가 호전되는 경우에는, 7일 이후 항생제는 중단을 고려할 수 있습니다. 반면, 원인균이 nonfermenting gram negative bacillus인 경우에는 14일 이상의 치료 기간이 필요할 수 있습니다.

 

VAP 환자에서 항생제 치료를 8일 시행한 group과 15일 시행한 group을 비교한 대규모의 전향적 다기관 무작위 연구에서 8일 치료 group이 항생제 사용을 줄이고 pulmonary MDR bacteria 발생을 줄였으며, 예후에는 차이가 없었다고 보고하였습니다. 하지만 nonfermenting gram negative bacilli에 의한 pneumonia 환자에서 8일 치료 group에서 bronchial secretion의 원인균이 eradication 된 경우가 더 적었습니다. 반면에 14일 치료 group은 MDR flora에 의한 colonization과 더 많은 연관이 있었으며 reinfection이 더 많이 발생하였습니다.

 

마지막으로 ICU-acquired pneumonia가 임상적으로 의심되며 치료 3일째 6점 미만의 CPIS를 보인 환자에서는 항생제 중단을 고려할 수 있습니다. 이런 경우 환자 진단은 pneumonia 아닐 수 있거나 아니면 항생제를 지속 투여하는 것이 필요하지 않은 정도의 mild pneumonia일 가능성 높습니다.

Chastre J et al, PneumA Trial Group. Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia in adults: a randomized trial. JAMA 2003;290: 2588-98.

 

 

Treatment Failure

임상 증상의 호전을 위해서는 적어도 3일 이상의 항생제 투여가 필요합니다. 따라서 treatment failure는 항생제 투여 시작 후 3일에서 5일 사이에 평가해야 합니다. Treatment failure 발생률은 30%에서 50% 사이로 알려졌으며, 이는 pulmonary infection의 severity와 complexity를 보여준다고 하겠습니다.

Treatment failure는 다음과 같이 정의할 수 있다:

1. PaO2/FiO2이 호전되지 않거나 pneumonia로 인해 intubation이 필요한 경우

2. Purulent respiratory secretion과 함께 fever나 hypothermia가 지속되는 경우

3. Chest radiograph 상에서 pulmonary infiltrates의 증가가 50% 이상인 경우

4. Septic shock이나 multiple organ dysfunction syndrome이 발생한 경우

 

SOFA score나 PaO2/FiO2의 호전이 없는 경우 28-day mortality를 매우 강하게 예측할 수 있습니다. Treatment failure는 새로운 치료법을 비교하는 임상 연구의 surrogate endpoint가 될 수 있다는 점에서도 중요합니다. Treatment failure가 맞다면, respiratory sample을 다시 얻어야 하며 초기 경험적 치료는 빠르게 재조정해야 합니다. Cavitation, pleural effusion, 그리고 treatment의 다른 원인들을 찾기 위해 CT나 ultrasound가 도움이 될 수 있습니다.

 

Implementation of Therapeutic Guidelines

Guideline-recommended strategy가 환자에게 매우 중요함에도 이를 실제로 implementation 하는 것은 달성하기 어려운 목표일 수 있습니다. Soo-Hoo 등은 1996 ATS guideline에 기반해서 severe hospital-acquired pneumonia 치료에 관한 hospital protocol을 마련했는데, 이 guideline이 임상에 소개된 이후 저자들은 implementation 이전에 pneumonia 환자의 41% 만이 적절한 항생제가 투여되었던 반면에, implementation 후에는 81% 이상에서 적절한 항생제가 투여되었다고 보고하였다(P < 0.01). 게다가 guideline의 implementation 이후에 day 14 mortality가 유의하게 감소하였다(P = 0.03).

Soo Hoo GW et al. Impact of clinical guidelines in the management of severe hospital-acquired pneumonia. Chest 2005;128:2778-87.

 

Ibrahim 등은 VAP 환자에서 적절한 초기 항생제 치료를 하기 위해 protocol을 만들고 치료를 7-day course로 할 것을 권유하였다. 이후 VAP 환자들은 protocol에 따라 치료를 받았으며, 경험적으로 치료를 받은 경우(48%)와 비교해서 더욱 적절하게 항생을 투여받았다(94%)고 보고하였다(P < 0.001). 항생제 치료 기간은 6일로 줄었으며 VAP의 재발도 감소하였다.

Ibrahim EH et al. Experience with a clinical guideline for the treatment of ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med 2001;29:1109-15.

 

Reference
Textbook of critical care, 7th ed. Jean-Louis Vincent. Elsevier

 

https://blueorbit.tistory.com/282

병원내 폐렴(nosocomial pneumonia, hospital-acquired pneumonia)의 치료 - 1

 

 

https://blueorbit.tistory.com/402

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