간 절제술 후 영양지원

Enteral nutrition vs. parenteral nutrition

간 절제 후 영양지원은 enteral nutrition(EN, 경장 영양) 또는 parenteral nutrition(PN, 경정맥 영양)으로 시행합니다. EN은 비용, catheter related complication(카테터 관련 합병증), enteral mucosa(장점막)의 보존, bacterial translocation(세균 전이)와 multiorgan failure(다발성 장기부전)의 예방 등의 장점 때문에 PN보다 선호되는 영양 공급 방법입니다. Fan 등은 간 절제 범위와 liver cirrhosis(LC, 간경화) 정도에 따른 EN과 PN의 수술 후 예후 비교연구에서, 절제 범위가 크고 LC가 심한 환자군에서 PN이 보다 우수하였으나, 반대 경우에서는 EN이 비교적 좋은 예후를 보였다고 보고한 바 있습니다. 그러나 이 연구는 영양설계의 차이에 따른 결과로써 임상에 적용하기에는 문제가 있습니다.

 

Decompensated liver disease

비보상성(decompensted) 간 질환자는 일반적으로 혈정 albumin은 3g/dL 이하이고, total bilirubin은 2.5 mg/dL 이상이며, ascites와 encephalopathy를 동반한 LC와 신장기능 저하 등이 있고, 또한 hepatic encephalopathy로 인해 행동변화, 수면 패턴 반전, 불명료언어, 지남력 장애와 혼수가 있어 관리하기가 매우 어렵습니다. 비보상성 간 질환 환자에게 권장하는 영양 요구량은 35-40 kcal/kg 열량과 1.2-1.5g/kg/day의 단백질을 경구를 통해 공급하여야 하고, 충분한 경구 섭취가 어려운 경우에는 EN을 통해서라도 보중 해주어야 합니다.

 

Parenteral nutrition

경구나 경관으로 충분한 영양공급을 할 수 없을 정도로 영양실조가 심한 경우는 바로 PN을 시작해야 합니다. 수술 후 12시간 이상 금식하는 경우는 정맥으로 포도당을 2~3 g/kg/day 주어야 하고, 72시간 이상 금식이 지속될 경우에는 추가의 PN을 공급이 필요합니다. 간 절제나 간이식 후에 조기에 PN 공급을 할 수는 있으나, 가능하면 EN 공급을 우선 고려해야 합니다.

 

PN이 필요한 경우에는 에너지 공급량은 resting energy expenditure(휴식 시 대사율)의 1.3배를 공급해 주고, nonprotein energey requirements(비단백 에너지 요구량)의 50~60%를 포도당으로 공급하고 soybean oil(대두유) 제보다는 w-6 unsaturated fatty acid(불포화 지방산)을 포함한 유제를 사용하는 것을 권고하고 있습니다. PN 시 아미노산은 1.2~1.5 g/kg/day 정도 포함하고, hepatic encephalopathy가 심한 경우 BCAA leucin, valine, isoleucine은 많고 aromatic amino acids(방향족 아미노산) phenylalanine, tyrosine, tryptophan, methionine은 적게 들어간 수액을 사용해야 합니다.

 

 

Vitamin and microelements

PN 시작부터 수용성 비타민과 미량원소는 매일 보충해야 하고, 알코올성 간 질환의 경우 Wernicke's encephalopathy 발생 위험성을 줄이기 위해 포도당 주입 전 비타민 B1을 먼저 공급해야 합니다. 또한 간 질환자에서 zinc(아연)이 결핍되기 쉬운데, zinc 결핍 시 ancular cheilosis, muscle cramp, 신경감각이상 등이 나타납니다. 최근 zinc는 간 섬유화(fibrosis) 진행을 안정화시키고, 간 섬유화 회귀를 유발하고, hepatic encephalopathy의 치료에도 효과적이라 보고되어, zinc를 주기적으로 검사하여 공급해 주어야 합니다.

 

또한 PN과 관련된 hyperglycemia(고혈당)을 피하고, hypoglycemia(저혈당)을 확인하기 위해 혈당 검사를 반복적으로 시행하고, refeeding syndrome(재급식 증후군) 환자는 phosphate, potassium, magnesium 등을 측정하여 결핍 시 보충이 필요하겠습니다.

 

Reference

대한외과대상영양학회. 임상 대사 영양학 1st ed. 가본의학

 

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2021.11.01 - [의학] - 중환자에서 parenteral nutrition(정맥영양)을 언제 시작해야 할까?

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