섬망의 예방과 치료

Delirium(섬망)의 예방 및 치료에 대한 효과적인 evidence-based strategies와 protocol의 개발을 위해 현재 비약리학적 및 약리학적 접근에 대한 여러 건의 RCT가 진행되고 있다.

 

안정적이었던 환자에서 agitation(진전)이나 delirium이 발생한다면 약물치료를 시작하기 전에 먼저 근본적인 유발 원인을 찾아야 한다. 생명을 위협하는 문제(eg, hypoxia, self-extubation, pneumothorax, hypotension)나 가역적인 급성 생리학적 원인(hypoglycemia, metabolic acidosis, stroke, seizure, pain)에 대한 빠른 평가가 이뤄줘야 한다.

 

IWATCHDEATH, DELIRIUM와 같은 mnemonics가 도움이 될 수 있겠다. 

 

 

생명을 위협하는 원인들이 배제된다면, 환자의 자세 조정, 수면 및 위생 환경 개선, 이전에 사용했던 안경이나 보청기 제공, delirium을 유발할 수 있는 약물 제거, 꼭 필요하지 않은 invasive device 제거(eg, bladder catheter, restraints) 등을 시도한다.

 

Delirium 발생률 감소와 예후 개선에 도움이 되는 방법으로 ABCDE bundle(Awakening and Breathing Trials, Choice of appropriate sedation, Delirium monitoring and management, and Early mobility and Exercise)을 들 수 있다.

PAD 2013 guideline을 기반으로 하는 이 알고리즘은 다음과 같다.

 

1. 적절한 척도(RASS and SAS for agitation and sedation, CAM-ICU or ICDSC for delirium)를 사용해서 환자의 agitation 여부, sedation(진정)과 delirium의 깊이와 질에 대해서 지속적인 평가를 한다.

Guideline에서는 protocol target-based sedation과 가장 가벼운 진정을 목표(targeting the lightest possible sedation)로, 환자에게 주입되는 sedatives(진정제)가 누적되는 것을 최소화하고, mechanical ventilation(기계 환기)에 의존하는 시간을 줄이기 위해 매일 awakening trial과 spontaneous breathing trial을 시행할 것을 권고하고 있다.

매일 awakening과 breathing을 시도하는 것은 mechanical ventilation 기간을 줄여주고, 병원 재원 기간 감소 그리고 장기적인 신경정신학적 부작용의 발생 위험을 줄여준다고 알려져 있다.

 

 

2. 통증을 조절하는 것부터 시작해야 한다.

중환자에서 적절한 sedative regiment을 시행하는 것은 매우 중요하며, 수많은 연구들에서 benzodiazepine 계열의 약물이 불량한 예후와 관련 있다고 보고하였다. Guideline에서는 또한 Torsades de Pointes 발생 위험이 높은 환자에서는 rivastigmine과 antiphsychotics(항정신병약물)은 사용하지 말 것을 권고하고 있다.

 

3. 예방 역시 중요한 역할을 한다.

중환자의 운동과 조기 보행(early mobility)는 중환자실 재실 기간 감소 및 투여 약제 수의 감소와도 관련이 있다.

Delirium의 위험 요소를 감별하고 제거해야 하며, 편안한 수면 환경을 만들어주고 기존에 복용 중이던 항정신병 약물을 다시 시작하는 것도 중요하다. Maximizing Efficacy of Targeted Sedation and Reducing Neurological Dysfunction (MENDS) study과 Safety and Efficacy of Dexmedetomidine Compared to Midazolam (SEDCOM) trial에 따르면 dexmedetomidine이 lorazepam이나 midazolam과 비교했을 때 delirium의 지속 기간과 유병률을 감소시킬 수 있다고 보고하였다. 하지만 약물 치료는 유발 원인이나 근본적인 생리적 이상을 교정한 후에만 시도해야 하는데, 그 이유는 이러한 약제들이 감각을 더욱 흐리게 하거나 인지 장애의 기간을 더 길게 하는 등의 pyschoactive effects가 있기 때문이다.

 

 

Delirium을 보이는 환자들은 전통적인 antipsychotic medication(항정신병 약물) 치료를 시작해야 한다.

새로운 “atypical” antipsychotic agents (e.g., risperidone, ziprasidone, quetiapine, olanzapine)는 delirium의 기간을 줄여 줄 수 있다. 이에 반해, benzodiazepines는 오히려 delirium을 악화시킬 수 있고 oversedation(과다 진정) 및 respiratory suppression(호흡 억제)를 촉진할 수 있기 때문에 권장하지 않지만, delirium tremens (and other withdrawal syndromes)과 seizure 시에는 사용할 수 있다.

 

경우에 따라 약물의 효과가 나타나는 동안 환자와 의료진의 안전을 위해 mechanical restraints(구속)이 필요할 수 있다.

하지만 restraints는 agitation과 delirium을 증가시킬 수 있으며 strangulation, nerve injury, skin breakdown 및 기타 immobilization과 관련된 부정적인 결과를 유발할 수 있다는 것을 인지하고 있어야 한다.

 

Reference

Chapter 2. Agitaion and Delirium. Textbook of critical care, 7th ed. Elsevier

 

2024.01.21 - [의학] - 섬망의 정의와 위험 인자

섬망의 정의와 위험 인자

 

2022.06.25 - [의학] - 섬망의 병태생리학적 기전과 평가 방법

섬망의 병태생리학적 기전과 평가 방법