Early mobilization and ambulation in the ICU

Safety and feasibility

여러 연구에서 내과계 중환자실에 시행하는 물리치료(physical therapy)의 안정성과 타당성에 대해 보고하였다. Morris 등은 대학병원 내과계 중환자실에 입원한 330명의 환자를 대상으로 진행한 전향적 코호트 연구에서, 중환자 재활팀이 mechanical ventilation(기계 환기) 시작 후 48시간 이내에 부작용이나 의료 비용 증가 없이 early mobilization protocol에 따라 재활을 시작할 수 있었다고 보고하였다.

Morris PE et al. Early intensive care unit mobility therapy in the treatment of acute respiratory failure. 
Crit Care Med 2008;36(8):2238-43.

 
이와 유사하게 Pohlman 등도 환자들이 mechanical ventilation을 시작하고 빠르면 하루 안에 성공적으로 재활을 시작할 수 있었다고 보고하였다. 연구 기간 동안 patient-days의 89%에서 mobilization에 대한 잠재적인 장벽(eg, acute lung injury, administration of vasoactive medications, delirium, renal replacement therapy, obesity)이 있었음에도 불구하고 mechanical ventilation 기간의 90%에서 물리치료를 성공적으로 시행할 수 있었다. 산소 포화도 감소나 심박동수 증가, agitation(진전), ventilator dyssynchrony(기계환기 부조화)와 같은 경미한 부작용이 16% 발생했지만, 재활 중단이 필요한 경우는 4%에 불과하였으며, unplanned extubation은 한 건도 없었다.

Pohlman MC et al. Feasibility of physical and occupational therapy beginning from initiation of mechanical ventilation. 
Crit Care Med 2010;38(11):2089-94.

 
최근에는 1110명의 내과계 중환자실 환자를 대상으로 한 전향적 관찰 연구에서 4,580 patient-days 중 5,267 건의 물리치료를 시행할 수 있었으며, 이중 단 0.6 %에서만 생리학적 이상 또는 잠재적 안전 이벤트가 나타난 것으로 보고하였다. 이 중 4건(0.1%)만이 추가 치료 또는 비용 증가가 필요했으며, 입원 기간은 늘어나지 않았다.

Sricharoenchai T et al. Safety of physical therapy interventions in critically ill patients: a single-center prospective evaluation of 1110 intensive care unit admissions. J Crit Care 2014;29(3):395-400.

 

또한 중환자실 입원부터 물리치료 시작까지의 시간 단축을 목표로 하는 중환자실 재활 프로그램은 장기적으로 지속 가능하다고 할 수 있다. 최근 내과계 중환자실에서의 중환자실 재활 프로그램의 효과를 평가한 연구에 따르면, 지난 5년 동안 재활을 시작하는 시점을 지속적으로 앞당길 수 있었다고 보고하였다.

Dinglas VD et al. A quality improvement project sustainably decreased time to onset of active physical therapy intervention in acute lung injury patients. Ann Am Thorac Soc 2014;11(8):1230-8.

 

 

상처 치유, 골절, 체중 부하 제한, 절개 부위 통증과 같은 문제를 고려해야 하는 외과계 중환자에서 early mobilization 및 ambulation의 안전성과 타당성을 평가한 연구는 많지 않다. 그중에서도 외과계 중환자에서 early mobilization에 대해 전향적으로 관찰한 연구에 따르면, early mobilization은 심각한 부작용 없이 중환자실 입실 1일째부터 안전하게 시작할 수 있었다.

Garzon-Serrano J et al. Early mobilization in critically ill patients: patients’ mobilization level depends on health care provider’s profession. PM&R 2011;3(4):307-13.

 
Clark 등이 보고한 trauma and burn ICU의 환자에서 early mobilization에 대해 조사한 후향적 연구에서 물리치료에 대한 부작용은 발생하지 않았다. 외상 중환자의 early mobilization에 대한 evidence의 review 결과, 위 연구에 대해 evidence가 부족하다는 결론이 나왔지만, 부상 부위에 따른 가이드라인이 제시될 수 있었다.

Clark DE et al. Effectiveness of an early mobilization protocol in a trauma and burns intensive care unit: a retrospective cohort study. Phys Ther 2013;93(2):186-96.

 

Early mobilization은 신경계 중환자실 환자에서도 안전한 것으로 보인다. 실제로 신경계 중환자실에서 early mobiization을 시행한 결과 환자의 mobility가 300% 증가하였으며, 낙상이나 라인 끊김과 같은 심각한 부작용은 발생하지 않았다.

Titsworth WL et al. The effect of increased mobility on morbidity in the neurointensive care unit. 
J Neurosurg 2012;116(6):1379-88.

 
Case report에 따르면 left ventricular assist device를 갖고 잇는 환자나 ECMO(extracorporeal membrane oxygenation)를 갖고 있는 환자들도 물리치료 프로그램에 안전하게 참여할 수 있었다.
 

2022.07.04 - [의학] - ICU-acquired weakness 위험 인자 및 영향

ICU-acquired weakness 위험 인자 및 영향

Early mobilization 및 ambulation에 대해 중요한 장애물로 인식되는 femoral catheter(대퇴 카테터) 역시 최근에는 중환자 재활 세팅에서는 안전하다는 연구들이 나오고 있다. Femoral vein, artery 또는 hemodialysis catheter(투석 카테터)를 거치 중인 239명의 환자를 대상으로 한 연구에서, 101명의 환자가 210일 동안의 중환자실 재실 기간 동안 총 253 세션의 물리치료를 받을 수 있었다고 보고하였다. 가장 높은 활동 수준은 물리치료 건수의 23%에서 일어서기 혹은 걷기였으며, 부작용은 없었다. 하지만 이 연구에서 6명의 환자(6%)만이 femoral hemodialysis catheter를 갖고 있었으며, 이 환자들은 서거나 걷는 수준에 도달하지는 못했다.

Damluji A et al. Safety and feasibility of femoral catheters during physical rehabilitation in the intensive care unit. 
J Crit Care 2013;28(4):535.e9-15.

 
92건의 femoral catheter를 사용한 77명의 환자를 대상으로 한 다른 연구에서는 630 회의 mobility activity를 포함한 총 210 세션의 물리치료를 받았으며 부작용은 없었다. 하지만 이 연구에서mobility activity에서 차지하는 ambulation의 비율은 10% 미만이었으며, hemodialysis catheter를 거치한 환자가 일어서거나 걷는 활동을 했는지 여부는 불분명하다.

Perme C et al. Safety and efficacy of mobility interventions in patients with femoral catheters in the ICU: a prospective observational study. Cardiopulm Phys Ther J 2013;24(2):12-17.

 
따라서 femoral catheter를  mobilization를 불가능하게 하는 장애물로 볼 필요는 없지만, 더 확실한 안전성 증거가 나올 때까지는 femoral hemodialysis catheter를 거치한 환자에 대해서는 주의를 기울이는 것이 좋다.

 

Outcomes

Early mobilization 및 ambulation의 이점을 뒷받침하는 가장 강력한 근거는 2개의 RCT에서 얻을 수 있다. Burtin 등은 중환자실 입실 5일째에 내과계 중환자와 외과계 중환자를 대상으로 일반적인 치료와 비교해서 bedside ergometry(resporatory physiotherapy와 상하지의 active motion session을 포함)를 추가한 치료가 환자의 예후에 어떠한 차이를 보이는지 조사하였다. 그 결과 퇴원 시 6-minute walking distance와 주관적인 만족감(subjective feeling of well-being)은 bedside ergometry를 시행한 환자군에서 유의하게 높았다.

Burtin C et al. Early exercise in critically ill patients enhances short-term functional recovery. 
Crit Care Med 2009;37(9):2499-505.

 
Schweickert 등이 시행한 RCT에서는 72시간 미만 동안 mechanical ventilation을 받은 104명의 내과계 중환자를 대상으로 연구를 진행하였는데, 의료진에 판단에 따라 daily sedation interruption과 early exercise/mobilization을 시행한 군과 daily sedation interruption만을 시행한 군으로 나누었다. 그 결과 early exercise/mobilization을 함께 시행한 환자군에서 delirium이 더 적게 발생하였고 ventilator free days가 더 많았으며 퇴원 시 독립적인 기능 상태로 회복하는 환자가 더 많았다.

Schweickert WD et al. Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: a randomised controlled trial. Lancet 2009;373(9678):1874-82.

 

2022.07.05 - [의학] - 중환자 재활치료의 시행과 모니터링

중환자 재활치료의 시행과 모니터링

그동안 발표된 관찰 연구들을 종합했을 때 early mobilization 및 ambulation은 중환자실 재실 기간, 입원 기간 및 delirium 발생 감소와 관련이 있는데, 특히 의료비 절감으로 이어질 수 있다. 외상 및 화상 환자에서 시행한 early mobilization 및 ambulation은 VAP(ventilator associated pneumonia, 기계 호흡 관련 폐렴), DVT(deep vein thrombosis, 심부정맥 혈전증)을 포함한 airway, pulmonary, vascular complication의 감소와 관련이 있었다. 신경외과 중환자에서 mobility가 향상된 경우 restraint 사용, 감염(VAP 포함), 중환자실 재실 기간, 입원 기간의 감소로 이어졌다.
 
현재 여러 임상 학회에서는 중환자에게 적극적으로 재활치료를 시행할 것을 권고하고 있다.

Barr J et al. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit. 
Crit Care Med 2013;41(1):263-306.
Gosselink R et al. Physiotherapy for adult patients with critical illness: recommendations of the European Respiratory Society and European Society of Intensive Care Medicine task force on physiotherapy for critically ill patients. 
Intensive Care Med 2008;34(7):1188-99.

 

Reference

Chapter 45. Early Ambulation in the ICU. Textbook of critical care, 7th ed. Elsevier

 

2024.02.26 - [의학] - ICU-acquired weakness의 발병 기전

ICU-acquired weakness의 발병 기전