중환자 재활치료의 시행과 모니터링

Early mobilization 및 ambulation 프로그램 활성화를 위해서는 조화된 접근 방식, 다학제 진료, 협업 환경 및 병원 경영진의 지원이 포함된 iterative process가 필요하다. Plan-Do-Study-Act (PDSA) model나 the six sigma model 혹은 Pronovost 등에 의해 제시된 large-scale knowledge translation을 위한 4-step model 등이 이러한 intervention의 성공 가능성과 지속 가능성을 높여줄 것이다.
 

2022.07.04 - [의학] - Early mobilization and ambulation in the ICU

Early mobilization and ambulation in the ICU

 

Planning and Engaging Phase

첫 번째 단계는 early mobilization의 안전성, 타당성, 지속 가능성 및 효과에 대해 의료진 간에 공유하는 것으로 시작한다.
그다음 의사, 간호사, 물리치료사, 호흡 치료사, 의료 경영진 등으로 구성된 다학제 팀을 구성해야 하는데, 이 팀은 frontline staff와 협력해서 early mobilization process를 함께 검토하고 지원 및 협업 문화를 만들어가야 한다. Early mobilization이 적극적으로 시행하지 않는 중환자실에서는 'unnecessary immobilization'이 자주 시행되기 때문에, 이에 대한 문화를 정착시키는 것이 가장 중요하다고 할 수 있다.
 
다음 단계에서는 가능한 한 많은 환자를 early mobilization에 포함하고 불필요하게 제외하는 것을 피하는 것을 목표로 inclusion criteria와 exclusion criteria를 명시적으로 정의하면서 protocol을 만들어야 한다. 물론 의료진은 각 환자의 기본적인 특성과 현재의 임상 상태 및 임상적인 추이를 사전에 정한 기준의 맥락에서 함께 고려함으로써 시행 여부를 결정해야 할 것이다. 다음 figure 45-1은 중환자에서 시행하는 물리치료의 알고리듬의 한 예시를 보여준다.
 

FIGURE 45-1 ■ Sample daily mobility assessment and treatment algorithm. MD = doctor of medicine; NP = nurse practitioner; RASS = Richmond Agitation-Sedation Scale; PT = physical therapy; CAM-ICU = the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit; PEEP = positive end-expiratory pressure; MAP = mean arterial pressure; CVA = cerebrovascular accident; SAH = subarachnoid hemorrhage; ICH = intracerebral hemorrhage.) (Reprinted with permission from Critical Care Medicine/ Lippincott Williams & Wilkins (page S73, Fig. 45-1).

 

가능한 신체 활동의 유형은 개별 환자의 상태에 따라 다르다. 그동안 중환자실에서는 침대 가장자리에 앉기, 서기, 의자에 앉기, 걷기와 같은 기존의 활동을 포함하여 다양한 신체 활동 방법이 성공적으로 시행되어 왔지만, 이뿐만 아니라 cycle ergometry나 video game 등의 활동도 안전하고 실행 가능하다. 물론 특정한 환자군(eg, 외상환자, 신경외과 환자, 개복 수술 환자)은 주의를 해야하며, 적절한 활동 수준을 정하기 위해 전문 분과와의 협진이 필요할 수 있다.
 
또한 중환자 재활치료팀은 early mobilization을 단독으로 시행할 것인지 아니면 awakening and breathing, coordination, delirium monitoring and management, exercise and mobility (ABCDE) bundle이나  ABCDEF( + family engagement) bundle와 같은 더 큰 치료 프로세스 묶음의 일부로 사용할 것인지를 고려해야 한다.
 
예비 프로토콜이 완성되었다면 샘플 환자군에 적용함으로써 작업 흐름과 잠재적 장애물을 확인할 수 있는데, 이 잠재적 장애물은 분과마다 다를 수 있으므로 이에 대한 협진이 필요할 수 있다. Table 45.1은 early mobilization 및 ambulation에 대한 잠재적인 장애물과 그 해결책을 보여준다.

 

이러한 장애물에는 환자 관련 인자(eg, 각종 라인, 튜브 및 배액관) 뿐만 아니라 조직, 문화, 환경적인 요인도 있는데, 여기서 환경적 요인이란 적절한 장비(eg, portable monitors, portalbe ventilators, default bed rest orders)의 부족을 포함한다.
 
Planning and engaging phase(계획 및 참여 단계)는 프로그램 평가에 사용되는 측정 도구 및 근거 지표의 개발도 포함한다. 이는 과정이나 결과에 대한 평가가 될 수 있는데, 과정 평가를 예를 들면 물리치료를 받는 환자의 비율, 중환자실 재실 기간 중 하루에 시행되는 물리치료 세션 수, 중환자실 입실 후 보행까지 걸리는 시간 등이 포함된다. 가능한 결과 평가 요소로는 재활치료로 달성한 최고 활동 수준, 섬망 발생률이나 섬망 지속 시간, 중환자실 퇴실 시 기능 상태, 중환자실 혹은 입원 기간 중의 의료비, 환자 및 가족의 만족도, 퇴원 후 목적지(eg, 타병원, 요양원, 집), 사망률이 포함될 수 있다.
 
개발한 치료 과정은 쉽게 평가할 수 있고 재현 가능해야 하며, 이상적으로 사전 사후 분석을 할 수 있도록 프로그램 시행 전후의 데이터를 수집해야한다. 프로그램이 환자, 가족 및 의료진에게 안전한지 여부를 확인하기 위해 부작용 또한 정의하고 기록해야 한다.

 

 

Executing Phase

중환자의 각 질환군에서 프로그램을 파일럿 테스트를 하는 것은 보다 광범위한 중환자군에게 적용하기 전에 문제를 미리 확인하고 프로토콜을 최적화하는 데 도움이 될 수 있다. 또한 프로토콜을 시작하기 전에 중환자 재활의 이점에 대해 병원 내 다른 의료진에 홍보하고 알리는 것 역시 중요하다. 다학제 팀의 구성원들은 일선에서 환자를 보는 의료진을 격려하고 지원하며 관련된 질문에 답해야 할 뿐만 아니라, 이 의료진들이 중환자실의 환자가 ambulation 하는 것과 관련해서 불안해하는 것을 가라앉혀줄 수 있어야 한다. 또한 시행 중인 프로세스와 알고리즘에 대한 피트백을 지속적으로 요청해야 하고, 문제를 해결하고 프로그램을 개선하기 위해  이전에 인식되지 않은 문제점을 식별하려고 노력해야 한다. 초기에 얻은 성과에 대해 의료진, 환자  그리고 가족들은 그들의 노력을 인정하고 축하할 수 있어야 하겠다.

 

Evaluating and Improving Phase

프로토콜에 대해 지속적인 평가가 필요하며, 정성적 평가(eg, in the form of informal interviews, focus groups, and surveys)와 정량적 평가가 있다. 정량적 평가는 계획 단계에서 정의된 메트릭스로 구성되는데, early mobilization 및 ambulation 프로그램의 성공을 평가하는 실현 가능하고 신뢰할 수 있는 방법 중 하나는 ICU mobility scale을 이용하는 것이다. Hodgson 등은 11 단계로 구성된 mobility scale을 제안하였다(table 45-2).

 

 

이 scale은 활동이 없음(환자가 침대에 누워 있음)을 나타내는 0점에서 보조 장치 없이 독립적으로 걸을 수 있음을 나타내는 10점 범위에서, 특정 날짜에 환자가 달성한 최고 수준의 활동을 나타낸다.
100명의 내과계, 외과계, 외상 중환자를 대상으로 이 scale을 적용한 연구에서 다양한 수준의 간호사와 물리치료사 간에 높은 평가자 신뢰도를 가진 것으로 보고하였다.

Hodgson C et al. Feasibility and inter-rater reliability of the ICU mobility scale. Heart Lung 2014;43(1):19-24.

 
다른 중요한 특정 기준에는 delirium, 중환자실 재실 기간, 병원 입원 기간, 퇴원 후 목적지(eg, 자택, 재활 시설, 전문 요양 시설), 부작용 발생률이 포함된다.
 
발생한 문제점이나 의료진의 우려, 또는 성과가 좋지 않은 지표에 대해 지속적인 개선이 이루어져야 한다. 처음에 개선되다가 감소하는 지표가 있다면 이는 지속 가능성에 문제가 있음을 나타내므로 프로그램에 대한 심층적인 검토와 frontline staff의 재참여를 고려해야 한다.
 

Reference

Chapter 45. Early Ambulation in the ICU. Textbook of critical care, 7th ed. Elsevier

 

2024.02.26 - [의학] - ICU-acquired weakness의 발병 기전

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