두부 외상 환자에서 antiplatelet(항혈소판제)와 anticoagulant(항응고제) 치료의 비교

Antithrombotic choice in blunt cerebrovascular injuries:

Experienceat a tertiary trauma center, systematic review, and meta-analysis

 

Background

Blunt cerebrovascular injuries(BCVIs, 뇌혈관, 두부 둔상)은 외상 후 나타날 수 있으며, 치료하지 않은 경우 ischemic stroke(허혈성 뇌졸중)이 발생할 수 있다. Antithrombic therapy(항혈전 치료)로 이에 대한 위험을 줄일 수 있지만, 어떠한 약제가 가장 적절한지에 대해서는 아직 결론이 나지 않은 상황이다. 본 연구에서는 BCVIs 환자에서 ischemic stroke와 hemorrhagic complication 발생률을 조사하여 risk-benefit profile을 알아봄으로써 antiplatelet(AP, 항혈소판제)와 anticoagulant(AC, 항응고제)를 비교하였다.

 

Methods

2010년부터 2015년까지 BCVIs로 외상센터에 입원한 환자를 대상으로 후향적 연구 및 systematic review(체계적 고찰)과 meta-analysis(메타분석)을 시행하였다. 2019년 9월 16일까지 발표된 연구에 대해 OVID Medline, Embase, Web of Science, Cochrane Library databases를 이용하여 조사하였다. Main outcome은 BCVI로 인한 ischemic stroke, secondary outcome은 anticoagulant와 anticoagulation 치료 시 발생한 출혈 합병증 발생비율이었다.

 

Results

총 2,044명의 BCVI 환자가 확인되었으며, 22건의 연구가 포함되었다. 양 군 간에 stroke 발생은 유의한 차이가 없었다(OR, 1.27; 95% confidence interval, 0.40–3.99). 하지만, hemorrhagic complication은 AP 군에서 더 적었다(OR, 0.38; 95% confidence interval, 0.15–1.00)

 

 

Conclusion

본 meta-analsysis 결과 BCVI 환자에서 ischemic stroke를 예방하는 데 있어 anticoagulant와 antiplatelet의 효과는 비슷하였지만, antiplatelet이 hemorrhagic complication 발생이 더 적었다. 따라서 antiplatelet이 더 적절하다고 할 수도 있겠지만, 이에 대한 결론을 내리기 위해서는 향후 전향적 RCT가 더 필요하다.

 

TEXT

Blunt cerebrovascular injury는 외상으로 인한 신체의 sudden acceleration-deceleration 후 주변 해부학적 구조물과 관련한 혈관의 stretching으로 발생할 수 있다. 이로 인해 intimal tear가 발생하고 subintimal layer가 혈류에 노출됨으로써 thrombus 생성, wall hematoma, lumen occlusion의 위험성이 증가하고 때때로 pseudoaneurysm이 발생한다. 혈관 손상과 이로 인한 혈관 협착 및 혈관 폐색으로부터 유발된 embolic events(색전증)으로 ischemic stroke이 나타날 수 있다.

Fusco MR et al. Cerebrovascular dissections: a review. Part II: blunt cerebrovascular injury. Neurosurgery. 2011;68:517–530; discussion 530.

 

Modified Denver criteria은 BCVI에서 고위험군 환자를 분류하기 위해 고안되었으며, criteria 항목 중 하나라도 만족하면 고위험군에 해당된다.

 

 

The Modified Denver Criteria

Signs and Symptoms

Potential arterial hemorrhage from the neck, nose, or mouth, cervical bruit in patients <50 y of age, expanding cervical hematoma, focal neurologic deficit (transient ischemic attack, hemiparesis, vertebrobasilar symptoms, Horner syndrome), neurologic deficit incongruous with head CT findings, stroke on CT or MRI

 

Risk Factors (High-Energy TransferMechanism Plus Any of the Following)

Le Fort II or III displaced midface fracture, mandible fracture, complex skull fracture (e.g., involving frontal bone and orbit), base of skull fracture (sphenoid, petrous temporal, clivus, and occipital condyle fractures), scalp degloving, cervical spine fracture, subluxation, or ligamentous injury at any level, severe traumatic brain injury with Glasgow Coma Scale score of <6, near hanging with hypoxic-ischemic (anoxic) brain injury, clothesline type injury or seat belt abrasion with significant swelling, pain, or altered mental status, traumatic brain injury with thoracic injuries, upper rib fractures, thoracic vascular injuries, blunt cardiac rupture

 

만약 고위험군으로 판단된다면 CT angiography를 촬영해서 Denver grading system에 따라 BCVI 확인 및 중증도를 판단해야 한다.

 

The Denver Grading Scale for BCVI

Grade I: Luminal irregularity or dissection with <25% stenosis
Grade II: Dissection with >25% stenosis or a raised intimal flap
Grade III: Pseudoaneurysm
Grade IV: Complete vessel occlusion
Grade V: Vessel transection with free extravasation of contrast or significant AV fistula

 

본 연구에서 anticoagulant 군이 nonintracranical hemorrhage 발생이 더 많았지만, intracranical hemorrhage 발생은 antiplatelet 군과 유의한 차이가 없었다.

 

Reference

Jerry C. Ku et al. Antithrombotic choice in blunt cerebrovascular injuries: Experience at a tertiary trauma center, systematic review, and meta-analysis. J Trauma Acute Care Surg. 2021;91: e1–e12.

 

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