응급 고혈압의 약물 치료

For hypertensive urgency

고혈압 환자의 대부분은 acute end-organ damage가 없고 oral medication으로 수일 이내 혈압이 정상화된다. 이러한 환자들에서 급격하게 혈압을 낮추는 것은 MI(myocardial infarction)이나 stroke를 유발할 수 있다. 우선 30분간 침상 안정 후 혈압을 다시 측정하다.
환자가 기존에 복용하던 혈압약을 다시 복용하는 것이 가장 적절한 첫 번째 단계이다.
아니면, 퇴원할 때까지 한 가지 혹은 그 이상의 guideline-concordant long-acting oral medicaiton을 복용하는 것을 고려한다.
- Amiodarone 5 - 10 mg PO daily
- Lisinoprol 10 -20 mg PO daily or Losrtan 25 - 50 mg daily
긴급하게 혈압을 낮춰야 하는 경우는 short-acting medication 처방을 고려해야 한다.
- Captoprol 6.25 - 25 mg PO TID; 필요시 용량을 조절한다.
- Clonidine 0.1 mg PO BID; 필요시 용량을 TID로 증량한다.
clonidine은 rebound hypertension 위험이 있으므로 보통 resistant hypertension 시 사용한다.
- Hydralazine 10 mg PO q8hr; 필요시 q6hr로 증량할 수 있지만 unpredictable effect와 reflex tachycardia에 주의해야 한다.
- Nitropaste는 빠르게 preload를 감소시키는데 이는 특히 상승된 혈압에 의한 flash pulmonary edema 환자에서 도움이 될 수 있다; 이 약제는 빠르게 작용하고 또 빠르게 제거된다. 먼저 1/2inch의 paste를 흉부에 부착한다. 부작용으로 headache이 있을 수 있다. Preload dependent state가 있는 severe/critical atrial stenosis 환자에서는 사용을 피해야 한다. 장기간 사용은 하지 않는다.
 
* Mortality 증가 위험이 있으므로 short-acting nifedipine은 투여하지 않는다.
 

 

For hypertensive emergency

중환자실 입원 및 혈압의 close monitoring을 위한 arterial line insertion이 필요하다.
- 많은 환자에서 volume depletion이 동반될 수 있으므로 혈압약 투여 후 hypotension을 예방하기 위해 isotonic IV fluid 주입이 필요할 수 있다.
- 치료에 대한 명확한 기준은 없지만, 보통 첫 1시간 동안은 mean arterial pressure(MAP)을 10 ~ 20% 정도 낮추는 것을 목표로 한다. 이후 환자가 안정적이라면 다음 2 ~ 6시간에 걸쳐 MAP를 120 mmHg까지 낮춘다. Chronic hypertension 환자에서 blood flow를 brain, heart, kidney 등으로 보내기 위한 autoregulation이 compensation 하고 있으므로 혈압을 너무 빠르게 정상 범위까지 낮추는 것은 피해야 한다.
- 혈압이 빠르게 감소될 경우 stroke, MI, renal failure 등이 발생할 수 있다.
 

혈압을 빠르게 낮춰야 하는 경우

- Recent ischemic stroke 환자에서 다음과 같은 상황이 아니면 혈압을 낮추지 않는다.
1. Reperfusion therapy를 받는 환자에서 180/100 이상 혈압이 높지 않은 경우.
2. Reperfusion therapy를 받지 않는 환자에서 220/120 이상이 아닌 경우.
Hypertensive emergency 환자에서 혈압을 낮추기 위해 다음의 약제를 투여하고 이후 PO medication으로 전환한다.
 

 
- Nicardipine
처음에는 5 mg/hr로 주입하고 이후 5분 간격으로 2.5 mg/hr씩 증량한다. Maxium dose는 15 mg/hr이며, reflex tachycardia 발생 여부를 확인해야 한다.
 
- Clevidipine
처음에는 1 - 2 mg /hr로 주입하고 목표치에 도달할 때까지 2분 간격으로 두 배씩 증량한다. Masimum dose는 32 mg/hr이다.
 
-Nitroprusside
0.3 mcg/kg/min ~ 4.0 mcg/kg/min 범위로 주입할 수 있다. Afterload 감소에 효과적이므로 acute heart failure에서 첫 번째 선택 약제다. Cyanide toxicity 가능성이 있으므로 higher rate나 24 - 48 시간 이상 투여하는 것을 피해야 한다. Coronary steal syndorme 위험이 있어 acute mycocardial infarction 환자에서는 투여를 피한다. Renal disease, liver disease 환자에서는 주의해서 사용한다.
 
- Nitroglycerin
5 mcg/min - 60 mcg/min 범위로 주입한다. Preload(venous)와 afterload(arterial) 둘 다 감소시킨다. Acute coronary syndrome 혹은 acute pulmonary edema와 관련된 hypertensive emergency에서 투여한다.
 
- Labetalol
처음 10 - 20 mg IV로 시작 후 혈압이 감소할 때까지 10분 간격으로 10 - 80 mg IV 투여하거나, 0.5- 10 mg/min으로 지속 주입한다. Acute aortic dissection 환자에서 일차 선택 약제다. Placental tranfer가 거의 없어 임산부에게 투여 가능하다.
다른 약제들에 비해서 afterload 감소 효과는 크지 않다. Chronic heart failure 환자 cardiogenic shock을 유발할 수 있으므로 피한다.
 
- Esmolol
0.5 mg/kg로 loading 후 50 mcg/kg/min으로 지속 주입한다. 200 mcg/kg/min까지 증량 가능하다. 작용 시간이 빠르므로 acute aortic dissection, post-operative hypertension, myocardial infarction 환자에게 효과적이다. 증량하는 경우 많은 양의 volume infusion이 필요할 수 있다. Heart failure 환자에서는 투여하지 않는다.
 
- Unpredictable effect가 있을 수 있으므로 hydralazine과 nintropaste는 피하고 mortality 증가 위험이 있어 nifedipine 투여도 피해야 한다.
 
Reference
Hospitalis Handbook, UCSF Department of Medicine
 

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