패혈증 환자 치료에서 과도한 수액 투여는 불량한 예후와 관련이 있다

Influence of fluid balance on the prognosis of patients with sepsis
 

Background

Sepsis(패혈증) 환자에게 조기에 fluid treatmen(수액 요법)와 resusciation(소생술)을 시행하는 것은 기본 치료이다. 본 연구에서는 sepsis 환자의 진단 후 첫 5일 동안의 fluid balance와 prognosis 간에 어떤 관계가 있는지 알아보았다.
 

Methods

eICU Collaborative Research Database(eICI CRD)에서 sepsis 환자를 daily fluid balance에 따라 negative balance group (NB/−)과 the positive balance group (PB/+)로 나누었다. Primary outcome은 mortality였으며 양 group 간의 survival difference는 Cox regression으로 분석하였다. 이후 restricted cubic splines(RCSs)로 fluid balance와 in-hospital mortality 간의 dose-response relationship을 알아보았다. Secondary outcome은 mechanical ventilation 치료 기간이었다. 첫 3일 동안의 fluid balance에 따라 환자들을 8 group(“+/+/+”, “+/+/−”, “+/ −/−”, “+/ −/+”, “−/ −/−”, “−/ −/+”, “−/+/+”, and “−/+/−”)으로 분류하였다. Kaplan–Meier curves and Cox regression을 이용해서 이 group들 간의 survival difference를 분석하였다.
 

Results

19,557명의 환자가 연구에 포함되었으며, sepsis 진단 후 day 1, 2, 3에서 positive fluid balance를 보인 환자들은 poor prognosis와 관련이 있었다: 각각 HRs of 1.29 (1.20,1.40), 1.13 (1.01,1.27), 1.25 (1.08,1.44) 반면, day 4, 5의 경우 fluid balance와 prognosis 간에는 이러한 연관성을 찾을 수 없었다.
 
위 결과를 바탕으로 RCSs 시행 결과 day 1, 2, 3에서 fluid balance가 증가하는 경우 in-hospital mortality 위험이 높아지는 경향이 있었다.
 

 
첫 3일 동안의 fluid balance에 대한 연구에서는 9,205명의 환자가 포함되었으며, Kaplan-Meier curve로 8 group의 survival difference를 확인하였다. Cox model로 "+/+/+" group과 비교한 결과, “+/ −/−”, “−/ −/−”, “−/ −/+”, “−/+/+”, “−/+/−” group의 in-hospital mortality 위험이 더 낮았다: 각각 HRs of 0.65 (0.45,0.93), 0.72 (0.60,0.86), 0.63 (0.43,0.93), 0.69 (0.48,0.98), 0.63 (0.42,0.96)
 

 

 

Conclusions

Sepsis 환자에서 진단 후 첫 3일간 fluid balance가 positive인 경우 불량한 예후와 관련이 있다. 특히 첫 3일 모두 positive fluid balance인 경우(“+/+/+”)는 그렇지 않은 경우(“+/−/−”, “−/ −/−”, “−/−/+”, “−/+/+”, “−/+/−”)와 비교했을 때 prognosis가 더 좋지 않다.
 

 

Text

본 연구의 primary outcome에 대해 가능한 mechanism은 sepsis 환자에서 vascular endothelial permeability가 증가하는 것을 들 수 있다. Overloaded fluid가 extavasation 됨으로써 tissue edema와 organ edema가 발생하게 되고, 이는 organ function 회복 지연에 영향을 미치게 된다. Septic shock 환자에서 hypervolume이 나타나게 되면 capillary leakage가 악화되고 pulmonary edema가 발생하게 된다. Sepsis 환자에서 positive fluid balance가 걸리면 acute kidney inury로 이어질 위험이 높다.

Sepsis 환자에게 적절한 perfusion을 위해 신속한 fluid resuscitation이 필요한 것이 맞지만, aggressive, prolonged, uncontrolled fluid infusion보다는 hemodynamic responsiveness에 기반해서 치료해야 한다. Fluid resuscitation에 반응함으로써 cardiac output이 증가했다고 해도, 계속되는 fluid infusion이 microcirculation을 개선하지는 않는다. 게다가 sepsis 환자에게 빠르게 fluid supplementation을 한다고 해도 sepsis-induced vascular dysfunction과 paralysis로 인해, 일시적인 hemodynamic effect만 보이게 된다. 이 경우 fluid supplementation을 반복하기보다는 vasoactive drugs를 투여해야 한다.
 
Reference
Luming Zhang et al. Influence of fluid balance on the prognosis of patients with sepsis.
BMC Anesthesiol (2021) 21:269
 
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