Enteral nutrition(경장 영양)의 부작용

1. Aspiration

Enteral nutrition (EN, 경장 영양)을 시행 중인 환자에서 aspiration의 발생에 주의를 기울여야 한다. EN을 시행받는 환자에서 pneumonia가 더 많이 발생하는 경향이 있고 aspiration 발생률 또한 더 높다는 것은 잘 알려져 있지만 그 원인은 아직 명확하지 않다. 이는 아마도 환자의 underlying condition에 기인할 가능성이 높다. 중환자에서 aspiration이 더 많이 발생하는 것은, 환자의 airway를 보호하는 기능이 떨어져 있기 때문으로 생각된다. 하지만 aspiration이 명확히 임상적인 결과 (eg, 다량의 내용물이 aspiration 됨으로써 hypoxia나 pneumonitis가 발생)가 나타나지 않는 이상, 대부분의 aspiration (eg, microaspiration) 자체가 불량한 예후를 불러오는지는 확실하지 않다. 그 근거로 외과계 중환자에서 조기에 EN을 시작하는 경우 nosocomial pneumonia 발생 감소와 연관이 있다는 연구 결과를 들 수 있다. 또한 일반인의 aspiration 발생률이 50%에 육박하므로 원인과 결과의 관계 대한 정교한 연구가 필요하다. 따라서 aspiration으로 pneumonia 발생을 예상할 수는 있겠지만 다른 위험이 있는 환자의 경우에 그 가능성이 높을 수 있고(epiphenomenom), 예측 인자로 생각해서는 안되고(poor surrogate), pneumonia의 발생을 줄이기 위한 연구에서 임상적인 결과로 사용되서는 안 된다.

 

 

2. Diarrhea

EN 중인 중환자에서 diarrhea (설사)는 대략 15 ~20%에서 발생하고, EN을 시행받지 않는 중환자에서는 약 6%에서 나타난다. 정확한 기전은 알 수 없지만 intestinal transit이나 intestinal microflora (장내 세균총)의 변화가 그 원인으로 제시된다.
Feeding-related diarhrea는 병용되는 diarrhea 유발 약제(eg, antibitotics, proton pump inhibitors)나 suspension 형태의 약제가 원인인 경우가 흔하다. Suspension 형태의 약제의 경우 종종 sorbitol이나 non-absorbable sugar가 원인일 수 있으며, concentrated feeding은 약간 hypertonic 한 정도이므로 diarrhea의 유발 원인일 가능성은 낮다.

 

Fiber (섬유질)에 대해 많은 연구가 진행되었으며, 병용되는 diarrhea 유발 약제의 중단에도 증상이 지속되는 경우 EN-associated diarrhea에서 가장 많이 처방되는 치료제이다. 하지만 vasopressor를 주입 중인 환자와 같이 peristalsis (연동운동)이 저하된 경우 fiber 투여는 주의를 해야 하는데, 이론적으로 highly soluble short-chain fiber는 osmosis를 통해 diarrhea를 더욱 악화시킬 수 있기 때문이다. Diarrhea가 발생했다고 EN을 중단할 필요는 없으며, 유발 원인을 찾는 동안 EN을 지속해야 한다.

 

3. Metabolic

EN의 대사적인 부작용으로는 hyperglycemia, micronutrient deficiencies, refeeding syndrome을 들 수 있다. Refeeding syndrome은 malnutrition 환자에서 oral, enteral, parenteral feeding을 시행했을 때 fluids와 electrolytes가 급격히 변하면서 발생할 수 있는 fatal condition이다. 1차적으로 hypophosphatemia (심한 경우 cardiovascular collapse, respiratory failure, rhabdomyolysis, seizures, delirium 등이 발생) 나타날 수 있다. 또한 hypokalemia와 hypomagnesemia도 발생 가능하다.

 

 

4. Fluid/ water

모든 feeding 제제는 오직 80%의 수분만 함유하고 있으며, 결과적으로 환자의 수분 요구량을 충족하지 못한다 (25 kcal/kg, 1 kcal/mL formula의 EN은 평균적으로 20 mL/kg의 수분만 공급). 이는 fluid restriction이 필요한 환자에서 도움이 될 수 있지만, 그 외 다른 환자군에서는 다른 형태로 수분 공급을 해주어야 한다. 중환자의 경우 대부분 intravenous fluid를 투여받으므로 괜찮을 수 있지만 volume status는 주기적으로 모니터링이 필요하다. Feeding tube는 약제 등으로 막히는 것을 방지하기 위해 주기적으로 flushing 해준다.

 

5. Mechanical

Constipation (변비)은 EN의 잘 알려진 complication 중 하나이지만 fecal impaction은 드물다. Fiber bezoar는 fiber 제제로 EN을 투여받는 환자들에게 드물게 나타나지만, vasopressor를 투여받는 환자와 같이 peristalsis가 저하된 환자에서 더 잘 발생하므로 주의가 필요하다. Fiber bezoar의 위험 인자는 확실하지 않으며 conspitation과 함께 impaction, bowel distension, perforation을 유발할 수 있으며 초기에 적절하게 치료하지 않을 경우 환자는 사망에 이를 수 있다.

 

PEG로 EN 중인 환자에서는 PEG와 관련된 complication이 발생할 수 있다. Nasogastic tube 혹은 nasoenteric tube의 삽입 역시 mechanical complication을 유발할 수 있는데, 예를 들어 tube가 폐로 잘못 들어가는 경우가 있다. 따라서 X-ray로 tube의 적절한 위치를 확인한 후에 feeding을 시작해야 한다.

 

Reference
Uptodate. Nutrition support in critically ill patients: Enteral nutrition

 

2023.12.14 - [의학] - 중환자에서 고칼로리와 저칼로리 영양 요법의 비교

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2021.11.01 - [의학] - 중환자에서 parenteral nutrition(정맥영양)을 언제 시작해야 할까?

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2024.02.21 - [의학] - 중환자실에서 경장 영양(enteral feeding)을 진행할 때 참고할 사항

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