중환자실에서 사용하는 약물 희석액의 비교

Saline versus 5% Dextrose in Water as a Drug Diluent for Critically Ill Patients:
A Retrospective Cohort Study

Background

중환자에서 사용하는 정맥 제제에 대한 많은 연구가 있는데 반해서, 약물 희석액에 관한 연구는 거의 없다. 이 연구에서는 희석액으로 주로 사용하는 saline과 5% DW를 비교하여 전해질 불균형, 혈당 조절, 급성 신부전 및 사망률의 차이에 대해 알아보았다.

 

Methods

2015년 7월부터 2018년 12월까지 general ICU에서 48시간 이상 치료를 받은 성인 환자에 대해 전 후, 후향적 비교 연구를 시행하였다. 2016년 electronic order systemt의 intermittent drug set를 D5W에서 slaine으로 변경하였다.

 

Results

총 844명의 환자가 연구에 참여하였으며, 이 중 365명은 D5W 군에, 479명은 saline군에 배정되었다. 약물 희석액은 전체 주입량의 21.4%에 해당하였다. Hypernateremia와 hyperchloremia는 saline 군에서 유의하게 높았으며 (hypernatremia 27.3% vs. 14.6%, p < 0.001; hyperchloremia 36.9 % vs. 20.4%, p < 0.001), 이는 다변량 분석에서도 확인되었다(hypernatremia adjusted odds ratio (OR), 2.43; 95% confidence interval (CI), 1.54–3.82; hyperchloremia adjusted OR, 2.09; 95% CI, 1.31–3.34). 고혈당과 급성 신부전, 사망률은 양 군 간에 유의한 차이가 없었다.

Conclusions

약물 희석액을 D5W에서 saline으로 변경하는 것은 혈당 조절에 영향을 미치지 못하고 hypernateremia와 hyperchloremia 발생을 증가시키는 것으로 확인되었다.

 

 

Text

희석액이 환자 예후에 미치는 영향을 조사한 몇몇 연구가 있었다. Magee CA et al. 은 before-after study에서 saline을 D5W로 변경하였는데, hyperchloremia 발생이 감소하였고(adjusted OR, 0.50; 95% CI, 0.27–0.94), 혈당 조절에 문제점은 없었다고 보고하였다. 이 연구에서 희색액은 총 수액 주입량의 63%를 차지하였다. 본 연구에서는 희석액이 총 수액 주입량의 20%를 약간 넘었지만, 상대적으로 적은 양에도 hypernatremia와 hyperchloremia가 증가하는 소견을 보여주었다. 이 결과는 희석액의 선택이 전해질 불균형을 유발할 수 있다는 이전의 연구들과도 일치한다. Magee CA et al. 의 연구에서도 양 구간에 고혈당의 발생률에는 차이가 없었다(82.3% vs. 88.1%).

 

본 연구에서는 희석액을 DW5에서 saline으로 변경하였음에도 고혈당 발생률을 완화시키지 못했으며, 양 군 간에 혈당 SD의 유의한 차이 역시 보여주지 못했고 이는 혈당 안정성을 시사한다고 할 수 있겠다. 이 결과는 혈당 수치를 변화시키기에는 D5W에 함유된 glucose의 양이 너무 적기 때문일 것이다(2.5 g in 50 mL or 5 g in 100 mL). 게다가 전해질과 달리 혈당은 인슐린에 의해 조절되기도 한다.

Magee CA et al. Insidious harm of medication diluents as a contributor to cumulative volume and hyperchloremia: a prospective, open-label, sequential period pilot study. Crit Care Med. 2018; 46:1217–23.

 

High-chloride fluid가 급성 신부전을 유발한다는 이전의 많은 연구들과 다르게 본 연구에서 양 군 간에 급성 신부전과 사망률의 차이가 없었던 것은, sample size가 부족해서일 가능성이 높다. 이전의 연구들과 본 연구의 결과를 고려해 봤을 때, 각 환자들의 상태를 고려해서 선택해야 하지만, 중환자에서 희석액 선택 시 D5W가 적절하다고 할 수 있다. 이 주제에 관해서는 현재로는 관찰 연구만 있기 때문에, 향후 RCT가 필요하다.

 

https://emergencypedia.com/2014/01/07/the-solution-to-dilution/

 

Limitations

1. 후향적 관찰연구이기 때문에 confounder(e.g., past history of diabetes and physiological status)가 있을 가능성이 있다.

2. 단일 기관 연구이기 때문에 이 병원의 clinical practice에 영향을 받았을 가능성이 있어 이 결과를 일반화시키는데 어려움이 있을 것이다.

3. A line이 없는 환자, 말기 신장질환 환자, 전해질과 혈당의 기본 수치가 비정상인 환자들을 제외하였기 때문에 선택 편의(selection bias) 가능성이 있다.

4. Before-after study이기 때문에 양 군의 관찰 기간에 차이가 있었다(D5W 18 months; saline 24 months). 그 이유로는 2015년 7월에 혈당 조절 프로토콜의 변경이 있었고, 환자 상황에 몇 가지 차이가 있었다(days from hospitalization to ICU admission and scheduled surgery). 하지만 이 인자들을 포함시킨 다변량 분석 결과와 단변량 분석의 결과가 유사하였다.

5. 이 연구에서는 급성 신부전과 사망률 외의 전해질 불균형과 관련된 adverse event를 포함시키지 않았다. 따라서 약물 희석제 선택에 대한 포괄적인 영향을 보여줄 수 없었다.
향후 위 상황들을 고려하는 전향적인 연구가 필요하다.

 

Reference

Saline versus 5% dextrose in water as a drug diluent for critically ill patients: a retrospective cohort study. Aoyagi et al. Journal of Intensive Care (2020) 8:69

 

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