Nonmalignant pleural effusion 치료

Symtomatic nonmalignant pleural effusion(NMPE)의 초기 치료는 원인 질환의 치료와 pleural effusion 배액을 포함한다. 신속한 처치가 필요한 상황과 관련된 NMPE는 높은 mortality에 영향을 미친다.

Treat primary disorder

대부분의 상황에서 기저 질환을 치료해야 하며, 그 방법은 원인에 따라 다양하다. 그 예로 pneumonia에서는 항생제 치료를, heart failure에서는 이뇨제를, hepatic hydrothorax에서는 이뇨제와 transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS), renal failure와 관련된 fluid overload에서는 ultrafiltration을, lupus pleuritis에서는 NSAIDs 투여를 들 수 있다.
 

Drainage for symptomatic patients

Symptomatic NMPE 환자에서는 drainage procedure가 필요할 수 있다. 대부분의 경우 ultrasound guidance 하에 needle thoracentesis를 시행하지만, chest tube나 indwelling pleural catheter 거치가 필요할 수도 있다. 위의 시술 중 어떤 방법을 선택할지는 임상 상황이나 시술자에 따라 다르다.
 
Asymptomatic NMPE 환자에서는 일반적으로 치료 목적의 pleural intervention을 필요하지 않다. 예를 들어, 심장 수술 후 적은 양의 asymptomatic pleural effusion이 발생할 수 있는데 이 경우 일반적으로 배액은 필요하지 않으며 임상적으로, 영상학적 검사를 하며 관찰할 수 있다(eg, 3주에서 6주까지). Asymptomatic NMPE 환자에서 thoracentesis를 하는 유일한 적응증은 출혈이나 감염처럼 합병증이 의심되는 상황에서 진단 목적으로 시행하는 경우다.

Asymptomatic patient에서 moderate effusion을 배액 하지 않았을 때 잠재적으로 발생할 수 있는 부작용으로 visceral pleural peel 생성과 nonexpandable lung이 발생할 수 있다. Nonexpandable lung이 발생한 환자에서 최소 침습적 방법으로 indwelling pleural catheter를 삽입할 수 있으므로, 이미 원인 질환이 진단된 상황에서는 asymptomatic effusion을 배액 할 필요는 없다.
 

 
Pleural effusion이 환자의 증상에 영향을 미치는지 평가하는 것은 쉽지 않다. 일반적인 증상으로 dyspnea, chest pain, cough가 있을 수 있다. 이전에 배액술을 시행한 적이 없는 환자에서 pleural effusion이 증상을 유발했는지 여부는 고민이 필요하다. 많은 경우에서 증상의 정도와 effusion의 estimated size는 판단에 도움을 줄 수 있다. 예를 들어 acute heart faliure(급성 심부전) 환자에서 발생한 small- to moderate-sized pleural effusion은 이뇨제에 반응하고 증상이 호전된다면 배액이 필요하지 않다.

반면에 pneumonia로 인해 상당한 dyspnea와 많은 양의 pleural effusion을 보이는 환자에서는 배액을 해야 한다. 배액의 적응증에 해당되는 경우라면 가능한 한 빨리 시행해야 하는데 상태 확인 후 12시간에서 24시간 이내에는 시술을 해야 한다. 특히 pleural space가 감염된 환자(eg, complicated parapneumonic effusion, tuberculous pleuritis, empyema)나 배액을 하지 않을 시 intubation(기관 내 삽관)이나 mechanicl ventilation(기계 호흡)이 필요할 정도로 심한 증상을 보이는 환자에서는
더욱 그렇다.
 

Pleural effusion

일반적으로 안전하게 제거할 수 있는 fluid의 양은 정확히 알려진 바 없으나, reexpansion plumonary edema(재팽창 폐부종)와 같은 부작용을 최소화하기 위해 하루 1 ~ 1.5 L 정도가 배액 할 수 있는 최대 양으로 알려져 있다. 하지만 증상 완화의 이점이 위험을 능가하는 경우에는 더 많은 양을 제거할 수 있겠다. Pleural manometry를 대량의 thoracentesis에 이용할 수 있지만 널리 이용되는 방법은 아니며, 배액 후 환자의 임상 변화를 확인하는 것이 중요한데, pleural effusion의 가능한 원인을 감별이 가능할 수 있고 배액 후 증상이 호전된다면 폐가 다시 확장됐다는 것을 의미할 수 있다. 배액으로 증상이 완화된 환자에서 다시 pleural effusion이 발생한다면 추가로 배액을 시도할 수 있지만, 증상이 완화되지 않은 경우라면 증상의 가능한 원인(eg, nonexpandable lung, rapid reaccumulation of hepatic hydrothorax, severe underlying lung or cardiac disease, or pulmonary embolism)에 대한 검사가 필요하다.
 

Follow-up

대부분의 경우에서 원인 질환을 치료하고 pleural effusion을 배액 한다면, 증상과 effusion 둘 다 완전히 혹은 부분적으로 완화된다. 적당한 follow-up 주기에 대한 연구나 가이드라인은 없지만, 원인 질환이 호전될 것으로 예상되는 시점에 흉부 X ray나 ultrasound를 시행해 볼 수 있겠다. 예를 들어 acute congestive heart failure(급성 울혈성 심부전) 환자의 경우 수 일, chronic congestive heart failure나 pneumonia환자에서는 수 주, lupus pleuritis 환자에서는 몇 달 간격으로 검사해 볼 수 있다.
 
증상과 pleural effusion 둘 다 완전히 호전된 환자에서는 추적 관찰이 필요하고, 임상적으로 혹은 영상 검사에서 완전한 호전이 확인되지 않은 경우에는 1차적인 치료가 적절히 되지 않았는지, 아니면 다른 원인이 있는지 확인해보아야 한다. Follow-up 동안 증상이 악화된 경우에는 원인 질환이 재발했거나 합병증(출혈, 감염 등)이 생기지 않았는지 확인하기 위해 영상 검사를 시행해야 한다.
 
Reference
Uptodate. Jun 14, 2022.
Management of nonmalignant pleural effusions in adults.
 
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