Pyogenic liver abscess(화농성 간농양)의 치료

Antibiotics와 drainage procedure의 발견 전에는 치료하지 않은 hepatic pyogenic abscess 환자는 대부분 사망하였다. 1980년대까지는 open surgical drainage와 antibiotics가 유일한 치료였으며, 그 이후로는 덜 침습적인 percutaneous drainage techniques와 IV antibiotics가 치료로 이용되고 있다. 일반적으로 laparotomy는 percutaneous drainage가 실패한 경우에 시행한다.
 

Broad-specturm IV antibiotics

Pyogenic hepatic abscess가 의심되는 경우 즉시 broad-spectrum IV antibiotics를 투여해서 ongoing bactremia와 complications를 조절해야 한다. Blood sample과 aspiration 한 abscess specimen은 aerobic culture와 anaerobic culture 둘 다 시행해야 하고, 면역 저하 환자에서는 aspirate의 mycobacterial culture와 fungal culture를 함께 시행해야 한다. Amebic infection의 가능성이 높은 환자에서는 blood sample로 amebic serology를 시행한다. Culture 결과가 나오기 전까지는 gram-negative, gram-positive, anaerobic organism을 cover 할 수 있는 broad-sepctrum antibiotics를 유지해야 하는데, ampicillin, aninoglycoside, metronidazole의 병합요법이나 third-generation cephalosporin과 metronidazole 병합요법이 적절하겠다.
 
Antibiotic treatment의 optimal duration은 명확히 정해져 있지 않으며, drainage procedure의 성공 여부와 환자 개개인의 상태에 달려 있다. Fever, chills, leukocytosis와 같은 ongoing infection의 증거가 있는 동안은 유지해야 하는데, 이 기간 이후 언제까지 투여해야 하는가는 명확하지 않지만, 보통 2주 이상 투여를 추천하고 있다.
 

 

Pecutaneous drainage

Pyogenic abscess의 percutaneous drainage는 1953년에 처음으로 보고되었지만, high-qaulity imaging과 intenventional radiologic techniques가 발전한 1980년 이후에야 치료에 활발히 이용되고 있다. 최근 25년 동안은 대부분의 환자에서 treatment of choice로 인정받고 있으며(figure 53.28), 성공률은 66~90%에 이른다. 명확한 장점은 치료의 간편성(radiologic diagnosis와 동시에 시행 가능)과 전신마취 및 개복술을 피할 수 있다는 점을 들 수 있다. Relative contraindication은 복수, 응고장애 및 주요 장기와 근접한 경우를 들 수 있다.
 
Multiple abscess에서는 치료 실패 확률이 높아지지만, 초기 치료로 수술보다는 percutaneous approach를 먼저 선택하는 것이 충분히 치료 성공률이 높다는 보고가 있다.
 
Large abscess(>5cm)의 치료에 대해 비교한 후향적 연구에 따르면 surgical drainage가 percutaneous drainage보다 성공률이 더 높았는데, 그러나 이 경우에도 percutaneous treatment가 3분의 2에서는 더 성공적이었고, 전체적인 morbidity와 mortality는 비슷하였다.
 
Hepatic abscess에 대해 percutaneous therapy와 surgical therapy에 대해 비교한 randomized prospective study는 없지만, 이에 대한 case series는 대부분의 경우 양 군 간에 치료 성공률과 mortality가 비슷하다고 보고하였다. 하지만 수술을 받은 환자들은 좀 덜 침습적인 치료에 실패한 후 수술을 받는 경우가 대부분이기 때문에, 두 치로에 대해 후향적으로 연구한 문헌은 주의 깊은 해석이 필요하다. 일반적으로 수술은 primary pathologic process(eg, appendicitis)의 치료나 percutaneous therapy가 실패한 경우에 시행하는 것을 추천하며, selected case에서는 laparoscopic drainage procedure는 시행할 수 있다.
 

 

Percutaneous aspiration

Indwelling drain의 거치 없이 percutaneous aspiration을 하는 것에 대해 많은 연구가 있었는데, 성공률은 60~90%로 percutaneous catheter drainage와 비슷한 것으로 보고되었다. 하지만 대부분의 환자에서 한 번 이상의 aspiration이 필요하였고, 25% 환자에서는 3번 이상 시행하였다. Percutaneous aspiration과 percutaneous catheter drainage를 비교한 randomized trial에 따르면, 성공률이 apsiration에서 60%, catheter group에서 100%였다. Aspiration에서는 한 명을 제외하고는 모두 한 번의 aspiration만 하였다. 64명의 환자를 대상으로 한 다른 randomized trial에서는 양 group 간에 치료 성공률과 재원 기간, 항생제 투여 기간, mortality가 유사한 것으로 보고되었다. Aspiration group의 40% 환자에서 두 번의 aspiration을 시행하였고, 20% 환자에서는 세 번을 시행했다. 일반적으로 aspiration을 한 번 정도는 시도할 수 있지만, catheter drainage가 treatment of choice라고 할 수 있겠다.

Antibiotics alone

몇몇 연구에서는 antibiotics 단독 요법으로 성공적으로 치료하였다고 보고하였다. 하지만 대부분의 환자에서 diagnostic aspiration을 시행하였으므로 antibiotic 단독이 아닌 적어도 partial drainage라고 해야 할 것이다. 다른 연구에서는 drainage 없이 antibiotic 치료만 하였을 경우 mortality가 59%에서 100%에 이른다고 보고하였다. 수술이 불가하거나 혹은 invasive procedure를 거부하는 환자에서는 항생제 치료만 해야 할 수도 있겠지만, 다른 경우에는 추천하지 않는다.

Hepatic resection

Infected hepatic malignant neoplasm, hepatolithiasis, intrahepatic biliary stricture 등에서는 Liver resection(간절제술)이 필요할 수 있다. Infection으로 인해서 hepatic destruction이 발생했다면, 일부 환자에서는 resection이 도움이 될 것이다.
 
ReferenceSabiston Textbook of Surgery, 20th ed.
Chapter 53. The Liver
Vikas Dudeja, Yuman Fong
 
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