ICU-acquired pneumonia 환자에서 시행한 항생제 점감요법(de-escalation)의 효과는?

Impact of De-escalation Therapy on Clinical Outcomes for Intensive Care Unit-aquired Pneumonia

 

Introduction

De-escalation(항생제 점감 요법)은 현재 nosocimial pneumonia(원내감염 폐렴) 치료의 중요한 요소이다. 본 연구에서는 ICU-acquired pneumonia 환자의 치료에서 de-escalation therapy와 관련된 임상적 결과와 그 위험 요인에 대해 알아보았다.

 

Methods

2004년 9월부터 2007년까지 삼성서울병원 중환자실에서 입원 치료를 받은 환자들을 대상으로, 입실하고 48시간이 지난 후 pneumonia가 발생한 경우에 대해 후향적 관찰 코호트 연구를 하였다.

 

Results

137명의 환자 중 44명(32.1%)이 de-escalation therapy group, 93명이 non-de-escalation group이었다. De-escalation group은 진단 후 14일(2.3% vs. 10.8%, respectively; P = 0.08), 30일 pneumonia-related mortality rate (2.3% vs. 14%, respectively; P = 0.03)이 non-de-escalation group보다 더 낮았다. ICU-acquired pneumonia-related mortality와 연관된 독립 변수로는 pneumonia 진단 5일 후의 Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) score와 the modified Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS)가 있었고, 이는 non-de-escalation group에서 유의하게 더 높았다.
전체 환자 137명 중 28명(20.4%)에서 균배양 검사가 음성으로 나왔다. 이 중 12명(42.9%)의 환자가 de-escalation therapy를 받았는데 이 환자들은 pneumonia 진단 30일 후에도 생존하였다.

 

 

Conclusions

De-escalation group이 non-de-escalation group에 비해서 mortality가 더 낮았다. ICU-acquired pneumonia 환자가 진단받은 지 5일째 됐을 때 임상적으로 안정적이라면, 호흡기 균배양 검사가 음성으로 나왔더라도 de-escalation therapy를 안전하게 시행할 수 있다.

 

TEXT

De-escalation 용법은 광범위 경험적 항생제 투여와 균배양 검사 결과에 맞춰서 항생제를 투여하는 방법 사이의 임상적 균형을 제공한다고 할 수 있다. 여러 연구들에서 de-escalation 용법은 항생제 사용 빈도와 기간을 줄이고 사망률도 줄여준다고 보고하였다. ATS와 IDSA VAP 치료 가이드라인에 따르면, 폐렴 진단 후 48~72시간 안에 임상적 호전을 보이고 이전 72시간 동안 항생제 시작 또는 변경 없이 lower respiratory tract culture가 음성으로 나온 경우 항생제 치료를 중단할 수 있다고 제안하였다. 하지만 이렇게 균배양 검사 음성을 보이는 환자에서 de-escalation 용법을 사용한 결과에 대한 보고가 없었다.

 

De-escalation 용법은 ICU-acquired pneumonia 환자에서 시행한 균배양 검사에서 Pseudomonas aeruginosa(녹농균)가 배양되지 않은 경우, 다제 용법에서 단독 용법으로 변경하는 것을 말한다. 만약 균배양 검사에서 음성이거나 48시간 이상 발열을 보이지 않는 경우, 항생제 투여 기간을 5일 이내로 줄이거나 균배양 결과에 맞춰서 좀 더 좁은 범위의 항생제로 변경할 수 있다. 예를 들어, carbapenem을 투여 중이었다면 piperacillin+tazobactam으로 변경하거나, piperacillin+tazobactam 투여 중이었다면 cefepime이나 3세대 cephalosporin으로 변경할 수 있다. 만약 다제 요법 중이었다면 fluoroquinolone, aminoglycoside, glycopeptide 등을 중단함으로써 단독 요법으로 변경한다.

 

Reference

Impact of de-escalation therapy on clinical outcomes for intensive care unit-acquired pneumonia. Joung et al. Critical Care 2011, 15:R79

 

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