조직을 절제하는 수술적 치료가 주로 시행 된다. 수술적 술기는 다양하지만 치핵 정맥총의 혈액순환을 감소시키고 늘어진 점막과 항문상피 그리고 치핵조직을 절제하는 것을 기본으로 하고 있다. 그러나 치핵의 탈출은 직장 점막의 동반 탈출, 탈직장, 직장류, 비정상적인 회음부 하강 등 항문직장 및 골반적 근육의 해부학적 기능에 이상이 동반된 경우가 많으므로 배변의 역학과 치핵의 병인론 등을 이해하여 동반된 비정상적 인자들의 교정이 함께 이루어져야 수술 후 재발을 줄일 수 있을 것이다.
개방형 치핵절제술
1935년 영국의 밀리간과 모르간이 제안한 수술 방법이며 현재까지도 치핵절제술의 방법으로 널리 사용된다. 마취(전신 또는 국소)를 하고 적당한(잭나이프 복와위 또는 쇄석위) 자세를 취한 다음 항문관을 내진하고 항문경을 삽입한다. 치핵과 늘어진 점막을 확인하여 항문연 바로 아래에서부터 시작하여 상방으로 타원형의 절개를 가한다. 내괄약근으로부터 치핵조직을 완전히 분리하여 전개하고 치핵정맥총의 정점에서 봉합 결찰한다. 상처는 개방해두고 이차적으로 치유되도록 한다.
수술시 주의점은 내괄약근 손상이 없어야 하며 항문피부 여분이 많이 남게 되면 잔존 조직이 탈출되거나 수술 후 췌피(skin tag)가 남아 재발로 여겨지거나 항문 소양증 등의 원인이 될 수 있다. 그러나 항문피부를 너무 많이 제거하면 항문협착이 발생할 수 있으므로 주의해야 한다. 이러한 방법은 큰 탈출성 치핵의 치료에 간단하고도 효과적이며 안전 치료방법이며 재발률은 5% 내외로 낮아 쉽게 이용되지만 연구 결과에 대한 보고는 드물다. 수술후 대부분 온수좌욕만으로도 깨끗한 창상관리가 가능하며, 수술후 배변시 통증을 완화시키기 위해 변완환제, 진통제 처방이 가능하다. 수술후 합병증으로는 출혈, 급성 요저류, 변저류가 일시적으로 나타날 수 있으며 변실금, 항문협착 등의 합병증도 나타날 수 있다.
폐쇄형 치핵절제술
개방성 치핵절제술과 같이 치핵을 절제하고 그 부위를 흡수사로 봉합하여 상처를 폐쇄시키는 방법이다. 이러한 방법은 개방형 술식에 비해 빠른 창상치유, 경한 통증, 낮은 합병증 등의 장점이 있고 재발률이 7.5%로 높지 않아 자주 이용되고 있다. 이외 Parks는 1952년 치핵수술시 나타나는 지나친 점막손상을 줄이는 방법으로 점막하치핵절제술을 소개하였다. 또한 whitehead 치핵절제술은 치상선 직상방에서 관모양으로 치핵조직을 절제하는 방법으로 절제후에는 직장점막과 치상선을 봉합한다. 일부 의사들이 이 술식을 쓰고 있지만 잘못 시행될 경우 점막외번이 나타날 수 있다.
자동봉합치핵고정술
기존의 치핵절제술처럼 탈출된 치핵조직을 절제하는 것이 아니라 치상선 상바으이 늘어진 직장점막을 원형으로 일정한 길이를 절제해 탈출된 치핵을 원래 위치로 환원시켜 탈출된 증상을 없애는 방법으로 1993년 이탈리아의 Antonio Longo에 의해 소개되었다. 현재 PPH(Procedure for prolapsed hemorrhoids)라는 원형자동봉합기가 흔히 사용되는,데 이 방법의 원리는 자동봉합기를 사용함으로써 상치행동맥에 의해 공급받는 치핵의 혈관을 결찰하고, 늘어진 직장점막을 항문관 상방에 고정해 항문쿠션이 하망으로 밀려나오지 않도록 고정하는 방법으로 요즈음 자주 사용되는 새로운 수술법이다. 수술후 탈출된 항문큐션은 항문관내의 정상 해부학적 위치로 당겨진다. 그리고 하부치핵동맥의 말단 분지가 차단되고 쿠션으로의 혈류가 감소한다.
이 수술의 장점은 신경이 풍부한 항문관 조직과 항문 주위 피부가 손상되지 않기 때문에 통증이 적다. 이 술식에서 가장 중요하게 고려해야 할 점은 쌈지봉합의 적절한 위치이다. 봉합은 적어도 치상선 3~4cm 위에 시행되어야 한다. 만약 너무 낮아 치상선 부근이 절제되면 지속적이고 심한 통증이나 영구적인 대변급박을 야기할 수 있다. 또한 쌈지봉합은 직장을 한바퀴 돌아 들어가게 해야 한다. 그렇게 하지 못할 경우 불완전한 절제가 되어 탈출이 재발될 수 있다. 그리고 여자의 경우에는 앞쪽의 질이 쌈지봉합부위에 포함될 경우 직장질루가 발생할 수 있으므로 주의해야 한다. 자동봉합치핵고정술과 고식적인 치핵 절제술을 비교하면 자동봉합치핵 고정술의 경우 수술후 통증이 의미 있게 낮았고, 첫 배변시 통증이 적고 정상적인 배변 기능이 더 빠르다고 한다. 변실금에 대해서는 두 술식 간에 차이가 없었으며 최소 33개월의 경과를 보고한 연구에서 두 술신 간에 삶의 질, 증상, 기능적인 결과를 봤을 때 차이는 없었다. 자동봉학채핵고정술은 간단해 보이지만 수술 후 문합부의 열개, 직장 천공, 심한 골반내 감염, 직장폐쇄 같은 합병증이 있을 수 있으므로 사용 전 충분한 술기 습득이 요구된다.
채핵절제술은 실제 술자에 따라 다양한 방법으로 적용된다. 개인의 경험과 기호에 따라 그리고 환자의 증상에 따라 쉽고 간편하며 수술후에 통증, 항문협착, 재발 등의 합병증이 적은 방법을 선택하여야 한다.
Reference
외과학. 대한외과학회. 군자출판사
항문수지검사
항문 손가락 진찰(수지검사, Digital Rectral Examination)은 진단상 아주 중요한 수기이기 때문에 기회가 있을 때마다, 연습해야 한다. 손가락 진찰은 보통 검지로 하지만 항문 협착이 있을 때에는 소지
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항문 출혈
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