중환자실 섬망을 예방하기 위한 야간 dexmedetomidine(precedex) 투여 용법과 결과

Low-Dose Nocturnal Dexmedetomidine Prevents ICU Delirium A Randomized, Placebo-controlled Trial.

 

Raionale

Dexmedetomidine(precedex)는 benzodiazepine과 비교했을 때 delirium(섬망)을 덜 유발하고, benzodiazepine이나 propofol과 비교했을 때 sleep architecture(수면 구조)를 잘 보존한다; 하지만 sedation(진정)이 필요한 환자에서 밤 동안 dexmedetomidine을 투여했을 때 섬망과 수면에 어떠한 영향이 있는지에 대해서는 아직 명확히 밝혀진 바 없다.

 

Objectives

성인 중환자에게 밤 동안 dexmedetomidine을 투여하는 경우 섬망을 예방하고 수면의 질을 향상시키는지 알아보았다.

 

Methods

두 병원(Maisonneuve-Rosemont Hospital, Tufts Medical Center in Boston)의 중환자실에서 섬망이 없고 진정제를 투여받는 100명의 환자를 대상으로 double blind, placebo-controlled, RCT를 진행하였다. 9:30PM에 사용하고 있던 진정제(propofol, lorazepam, midazolam)의 양은 절반으로 줄이고, 정맥으로 dexmedetomidine을 0.2 mcg/kg/h로 시작해서 Richmond Agitation and Sedation Scale score [RASS score]가 -1점에 측정되거나 최대 속도 0.7 mcg/kg/h에 도달할 때까지 15분 간격으로 0.1 mcg/kg/h씩 용량을 조절하였다. RASS score가 -2점 이하가 되면 -1점이 될 때까지 15분 간격으로 0.1 mg/kg/h씩 감량했다. 6:00AM에 dexmedetomidine의 용량을 절반으로 줄이고 6:15AM에 중단하였다. 대조군은 placebo(위약; dextrose 5% in water) 투여군이었다. 입원 시부터 12시간 간격으로 Intensive Care Delirium Screening Checklist를 이용해서 섬망 발생 여부를 평가하였다. 수면은 Leeds Sleep Evaluation Questionnaire로 평가하였다.

 

 

Measurements and Main Results

야간에 dexmedetomidine을 투여한 결과 placebo 군과 비교했을 때 중환자실 재실 기간 동안 섬망이 발생하는 경우가 더 적었다(dexmedetomidine [40 (80%) of 50 patients] vs. placebo [27 (54%) of 50 patients]; relative risk, 0.44; 95% confidence interval, 0.23–0.82; P = 0.006). Leeds Sleep Evaluation Questionnaire score는 양 군 간에 비슷하였다(mean difference, 0.02; 95% confidence interval, 0.42–1.92); dexmedetomidine 군 34명에서 환자당 평균 7회 평가, placebo 군 30명에서 환자당 평균 6회 평가. Hypotension, bradycardia가 나타나는 경우도 양 군 간에 유의한 차이가 없었다.

 

Conclusions

성인 중환자에서 밤 동안 저용량의 dexmedetomidine을 투여하면 중환자실 섬망을 예방할 수 있고 coma 상태의 기간과 opioid 요구량을 줄일 수 있다. 환자가 보고하는 수면 질에는 차이가 없었지만, 추가 연구에서 수면다원검사(polysomnography) 등을 이용한다면 중환자실 섬망과 수면 질의 관계에 대해 더 확실히 알 수 있을 것이다.

 

Text

섬망이 없던 중환자세어 섬망을 약물로 예방하는 방법은 없다고 알려져 있다. 하지만 진정제의 선택에 따라 섬망 발생률에 영향을 줄 수 있다.

 

두 건의 대규모 RCT에서 dexmedetomidine을 midazolam, propofol과 비교하였는데, dexmedetomidine을 투여한 경우 중환자실 재실 기간 동안, 진정제 중단 48시간 이후 섬망 발생이 감소하였다고 보고하였다.

Riker RR et al.; SEDCOM (Safety and Efficacy of Dexmedetomidine Compared With Midazolam) Study Group. Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients: a randomized trial. JAMA 2009;301: 489–499.

Jakob SM et al.; Dexmedetomidine for Long-Term Sedation Investigators. Dexmedetomidine vs midazolam or propofol for sedation during prolonged mechanical ventilation: two randomized controlled trials. JAMA 2012;307:1151–1160.

 

수면 방해는 중환자실에서 흔히 일어난다. 중환자는 수면의 회복 단계(restorative stage; slow wave sleep, REM sleep)가 침해받으면서 깨어 있는 수면 단계(non-REM stage 1, 2)에서 더 많은 시간을 보내게 되고 더 잦은 각성을 경험하게 된다.

Pisani MA et al. Sleep in the intensive care unit. Am J Respir Crit Care Med 2015; 191:731–738.

 

 

본 연구 기간 동안 수면을 위해 투약하던 약제(eg, melatonin, trazodone)는 중단하였다. 반면, opioids(ie, infused or scheduled), 경구 benzodiazepines, acetaminophen, NSAIDs 등은 기존대로 투여하였다.

 

Agitation( RASS score 2점 이상)이 발생하면, 필요한 경우("as needed") 정맥 midazolam(1–5 mg i.v. every 1 h when necessary for agitation) 투여하고 dexmedetomidine도 증량하였다(by 0.1 mg/kg/h every 15 min). Dexmedetomidine을 최대 용량을 사용함에도 RASS score가 2점 이상인 경우, 기존에 투여 중이던 진정제를 원래 증량하던 양의 절반씩 증량하거나 정맥 midazolam을 투여하였다.

 

 

급성 통증은 필요한 경우 fentanyl을 투여하였다(25–100 mgi.v. every 1 h when necessary). Antipsychotics는 수면 유도 목적으로 사용하지 않았으며, 섬망이 발생한 경우 담당 의사의 재량에 따라 투여하였다.

 

Dexmedetomidine 주입은 중환자실을 퇴실하거나, 중단해야 할 부작용이 발생한 경우가 아니라면 지속하였다. 밤 동안 RASS는 투여 후 RASS -1점에 도달할 때까지 매 15분마다 확인하였다. 이후 환자가 잠에 들지 못하거나 agitation을 보이는 경우 담당 간호사가 한 시간마다 RASS를 평가하였다. 통증 평가도 환자가 잠들어 있는 경우에는 시행하지 않았다.

 

본 연구에서 Leeds Sleep Evaluation Questionnaire score는 양 군 간에 유의한 차이가 없었지만, dexmedetomidine 투여군의 환자들이 전날 밤 피곤이 덜하다고 보고하였다.

 

본 연구에서 dexmedetomidine 투여군에서 fentanyl 주입 요구 정도가 더 적었는데, 이는 dexmedetomidine-associated analgesic effect를 시사한다. 하지만 본 연구 프로토콜에서는 진정 정도가 깊어진 경우 opioid가 아니라 진정제만 용량을 조절했기 때문에 opioid 용량을 낮추거나 opioid에 노출될 가능성을 낮출 수 있는 여지가 없었다. Dexmedetomidine의 진통 가능성과 opioid-sparing effect 여부는 향후 연구에서 중요한 주제가 될 수 있다. 왜냐하면 입원 기간 중 opioid 사용에 대한 우려뿐만 아니라, opioid가 섬망이나 수면과 관련이 있다는 보고들이 있기 때문이다.

 

Reference

Yoanna Skrobik et al. Low-Dose Nocturnal Dexmedetomidine Prevents ICU Delirium A Randomized, Placebo-controlled Trial. Am J Respir Crit Care Med Vol 197, Iss 9, pp 1147–1156, May 1, 2018

 

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