중환자에서 발생하는 stroke, focal neurologic deficit, seizures, generalized weakness, neuromuscular disorders

Stroke and other focal neurologic deficit

운동 기능이나 감각 기능의 focal impairment(eg, hemiparesis)로 나타나는 주요 neurologic deficit이 새롭게 나타나거나 seizure가 나타나는 경우 cerebrovascular circulation과 관련된 문제가 그 원인일 수 있다. 내과계 중환자에서 CT 촬영의 유용성을 평가한 연구에서 ischemic stroke(허혈성 뇌졸중)와 intracranial bleeding(두 개 내 출혈)이 새롭게 발생한 neurologic defecit(신경학적 결손)이나 seizure의 가장 흔한 원인으로 확인되었다.

Rafanan AL et al. Head computed tomography in medical intensive care unit patients: clinical indications. Crit Care Med 2000;28:1306–1309

 

전반적으로 새로 발병한 stroke의 빈도는 내과계 중환자에서 1 ~ 4%이고, 외과계 중환자에서 수술 전후로 stroke가 0.3 ~ 3.5%에서 발생하였다. 심장 수술이나 혈관 수술을 받은 환자, 그리고 cerebrovascular disease(뇌혈관 질환)을 갖고 있는 환자가 수술을 받는 경우에는 수술 전후 stroke가 발생할 위험이 증가할 것으로 예상할 수 있다. Primary neurologic disorder나 primary neurosurgical disorder로 입원한 환자에서 focal neurologic deficit이 새로 발생하거나 악화되는 빈도는 다양하다. 예를 들어, aneurysmal subarachnoid hemorrhage(동맥류 지주막하 출혈) 환자의 30%에서 delayed ischemic neurologic deficit이 나타났다. Stroke로 입원한 환자는 종종 stroke이 진행되거나, 뇌출혈 혹은 interventional therapy로 open 된 혈관의 reocclusion으로 인해 새로운 증상이 나타나거나 이전 증상이 악화될 수 있다. Elective intracranial surgery를 받은 환자에서 수술 후 출혈이나 감염 합병증은 새롭게 나타나는 focal deficit의 원인일 수 있다. 외상 환자에서는 인지되지 못한 cerebrovascular circulation에 대한 손상이 새로운 deficit을 유발할 수 있다.

 

Reference. https://radiopaedia.org/articles/ischaemic-stroke

 

척수 손상이 의심되는 환자와 척추, 흉부 또는 복부 대동맥 수술을 받은 환자에서는 척수 손상의 악화 또는 새로운 증상이 나타날 수 있다. 척수 손상 후 CNS 기능의 early deterioration은 주로 spine stablization을 위한 medical intervention의 결과로 발생하는 반면, late deterioration은 주로 hypotension이나 cord perfusion 장애로 인해 나타난다. Occult brachial plexus injury나 compression neuropathy로 인해 사지의 국소적인 약화나 감각 이상이 나타날 수 있다. 일차적인 신경학적 문제가 없는 환자가 목 수술이나 carotid endarterectomy(경동맥 내막 절제술)을 받은 경우 cranical nerve deficit이 새로 발생할 수 있다.

 

Seizures

내과계 중환자의 0.8 ~ 4%에서 motor seizure가 새롭게 발생한다고 알려져 있다. 마약 금단 증상, 저나트륨혈증, 약물 중독 또는 이전에 진단되지 않은 구조적 이상으로 인해 내과계 중환자와 외과계 중환자에서 seizure가 새로 나타날 수 있으며, 새로 발생한 stroke, intracranial bleeding, CNS infection이 ICU 입원 후 발생하는 seizure의 잠재적 원인일 수 있다. Seizure의 빈도는 traumatic brain injury, aneurysmal subarachnoid hemorrhage, stroke, CNS infection 등 일차적인 신경학적 문제를 이유로 중환자실에 입실한 환자에서 더 높게 나타난다. Nonconvulsive status epilepticus는 이전에 알려진 것보다 더 흔한 seizure의 원인일 수 있으므로, 의식 변화가 새로 발생했거나 원인을 알기 힘든 경우, 그리고 장기간 지속되는 경우에는 환자의 감별 진단에 이를 고려해야 한다.

 

 

General weakness and neuromuscular disorders

중환자에서 나타나는 generalized muscle weakness(전신적인 근육 약화)는 의식 저하 상태가 호전되거나 sedative agents(진정제), neuromuscular blocking agents(신경근 차단제)를 중단하거나 감량했을 때 확인될 수 있다. Crinical illess와 관련된 polyneuropathy(다발성 신경병증) 및 myopathy(근육병증)이 nonneuromuscular disorder로 치료를 받고 있는 중환자에서 새롭게 발생하는 genelized weakness의 주요 원인으로 최근 보고되고 있다. 이는 장기간 mechanical ventilation(기계 호흡)을 받는 환자에서 weaning(발관)이 힘든 원인일 수 있다. 이러한 general weakness와 neuromuscular disorder의 위험 인자로 sepsis, systemic inflammatory response syndrome, multiple organ dysfunction syndrome, prolonged mechanical ventilation을 들 수 있으며, 그 외에도 corticosteroid나 neuromuscular blocking agents 치료가 있다. Demyelinating neuropathies (eg, Guillain-Barré syndrome)와 달리, critical illness polyneuropathy는 주로 axon의 문제가 원인이다.

 

중환자실 입실 기간 동안 발생한 weakness에 대해 주의 깊게 평가를 시행한 환자의 높은 비율에서 critical illness polyneuropathy가 진단될 수 있는데 이 중 primary myopathy가 함께 있을 수 있으므로​ ICU-acquired paresis or critical illness neuromuscular abnormalities가 더 나은 용어 일 수 있다. Guillain-Barré syndrome(길랑 바레 증후군)와 myasthenia gravis(중증 근무력증)은 드문 합병증이지만, 중환자실에서 generalized weakness가 발생하는 경우 이러한 진단도 고려해야 한다. 중환자실에서 시행하는 일반적인 시술이나 critical illness에 대한 평가 및 치료와 관련된 시술로 인해 neurologic complication(신경학적 합병증)이 나타날 수 있다. 가장 명백한 neurologic complication은 stroke(뇌졸중) 등의 치료로 thrombolytic agents(혈전용해제)나 anticoagulants(항응고제) 투여 후 발생한 secondary intracranical bleeding(이차성 두개내 출혈)을 들 수 있다.

 

Reference
Chapter 1. Sudden Deterioration in Neurologic Status. Textbook of critical care, 7th ed. Elsevier

 

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