감염이 의심되는 중환자에서 혈액배양 시행률을 높이기 위한 방법

Objective

Sepsis를 인지하고 1시간 이내에 blood culture를 시행할 것을 Survival Sepsis Campaign bundle에서 권고하고 있지만, 많은 임상 현장에서 이를 정착시키는 것은 쉽지 않은 일이다. 따라서 이 연구는 중환자실에 입실하는 모든 환자를 대상으로 blood culture를 routine 하게 시행했을 때의 그 진단적 가치에 대해 알아보았다.

 

Design, setting, & Patients

Before-after analysis. Netherlands의 3차 병원의 mixed ICU. 2015년 1월에서 2018년 12월 사이에 중환자실에 응급 입원한 환자.

Meausrements and main results

2017년 1월부터 중환자실에 입실한 환자에게서 입원 직후 blood culture 1 set를 시행하였다. 2015-2016(befor period)와 2017-2018(after period) 양 기간의 blood culture 결과와 contaminated blood culture의 impact를 비교하였다. Positivie blood culture는 bloodstream infection과 contamination으로 분류하였다. Before period에 1,775명 환자 중 573명(32.3%)에서, after period에 1,871명의 환자 중 1,582명(84.5%)에서 blood culture를 시행하였다(p <0.0001). Bloodstream infection은 before period에 95명의 환자(5.4%)에서, after period에 154명의 환자(8.2%)에서 진단되었다(relative risk 1.5; 95% CI 1.2-2.0; p=0.0006). Bloodstream infection 진단을 추가적으로 한 명 더 내리기 위해 필요한 검사의 추정치(the estimated number needed to culture for one additional patients)는 17이었다. Blood culture contamination은 before period에 40명의 환자(2.3%)에서, after period에는 180명의 환자(9.6%)에서 발생했다(relative risk 4.3; 95% CI 3.0-6.0;p <0.0001). Vancomycin 사용 비율이나 catheter related bloodstream infection 의심 하에 항생제를 투여한 비율은 양 study period 간에 차이가 없었다.

 

Conclusion

Routine blood culture의 정착은 bloodstream infection을 발견할 확률을 1.5배 높여주는 것으로 확인되었다. Blood culture contamination이 4.3배 높긴 했지만, 이는 중환자실에서의 vancomycin 증가와는 연관성이 없었다.

 

 

Text

질환의 초기 단계에서 sepsis를 임상적으로 발견하기에는 쉽지 않으며, 응급실을 통해 입원한 경우에는 초반에 sepsis를 발견하지 못하는 경우도 많다. 응급으로 입원하는 경우 여러 입원 절차나 의사소통의 error들은 blood culture를 시행하는데 장애가 되기도 한다. Routine blood culture를 시행하는 경우 contaminated blood culture의 증가가 예상되므로, 본 연구에서는 contaminated blood culture로 판단한 환자들 사이에서 항생제 사용과 반복된 blood culture 시행 등 intervention의 효과를 결정했다.

 

MARS study에서 정의한 "clinical suspicion of infection present in the first two days of ICU admission"에 따라 protocolized prospective data collection을 사용하였다.

Klein Klouwenberg PM, Ong DS, Bos LD, et al: Interobserver agreement of centers for disease control and prevention cri- teria for classifying infections in critically ill patients. Crit Care Med 2013; 41:2373–2378

 

After period에 single blood culture를 시행하였는데, 이는 중환자실 입실 전 응급실이나 일반 병동에서 blood culture를 시행했는지 여부에 상관 없이 진행하였다. 항생제 투여 여부 결정(따라서 환자가 감염의 clinical suspicion의 category로 포함될지 여부)은 담당 의사의 판단에 따랐으며, changed policy의 영향을 받지 않았다. Single blood culture에서 양성이 나온 경우 flow chart에 따라서 (presumed) pathogens 혹은 contaminants로 분류하였다: number of positive blood cultures with the organism of interest, number of positive vials, incubation time (as a proxy for time to positivity), and polymicrobial growth

 

다음의 균주는 잠재적인 contaminants로 판단하였다-skin commensals:
coagulase-negative staphylococci, Bacillus species, viridans group Streptococci, Corynebacterium species, Propionibacterium species, Aerococcus species, and Micrococcus species

 

BSI가 의심되지만 임상적으로 감염으로 판단하지 않은 경우(즉, blood culture 당시나 후에 항생제를 치료하지 않은 경우)에 항생제 치료 없이 임상적으로 호전된 경우는 contamination으로 분류하였다(figure S3).

 

 

BSI와 contamination 둘 다 확인된 환자는 BSI로 분류하였다.

 

 

Intervention 첫 해의 월별 contamination 발생 비율은 증가하였지만, 두 번째 해부터는 감소하였다.이는 의료진에게 contamination과 prevention에 대한 교육을 의료진에게 시행한 것이 그 감소 이유라고 할 수 있다. 각종 pathogen type의 분포는 before period와 after period 간에 다르지 않았다. 본 연구에서 입원 이틀 내에 감염 의심되어 항생제를 투여한 환자 중 blood culture를 시행한 된 비율이 64.9%에서 95.8%로 증가하여, SSC culture guidelines의 compliance를 향상시키는 것으로 확인되었다.

 

Reference

Diana M. Verboom et al. The Diagnostic Yield of Routine Admission Blood Cultures in Critically Ill Patients. Critical Care Medicine, January 2021, Volume 49, Number 1

 

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