항문주위 농양 치료-2

Primary fisfulotomy

논란의 요점은 최초의 농양배농술 시 일차적 누관절개술을 시행해야 하는지 여부이다. 찬성자들은 급성기에는 농이 존재하기 때문에 화농의 결과를 더 잘 추적할 수 있다고 생각한다. 일차적 누관절개술은 감염의 근원을 제거하며 재발률을 감소시키고 나중에 수술할 필요를 미연에 방지해 장애와 합병증을 감소시킬 가능성이 있다. 반대자들은 급성 염증이 있을 때는 일차적 누관절개술을 시해하는 것을 꺼리는데 왜냐하면 내공을 찾다가 그릇된 통로를 만들어서 감염의 주원인을 간과할 수 있기 때문이다. 내공을 확인할 수 없는 경우가 환자의 66%에서 보고된 바 있다. 그 밖에 처음으로 농양이 발생한 환자들의 34~50%에서는 치루가 발생하지 않았다.

 

https://www.usz.ch/en/department/visceral-and-transplantation/service/anal-fistula/

 

따라서 이런 환자들에서는 일차적 누관절개술은 불필요하며 시행할 경우에는 불필요한 배변자제 등의 장애를 초래할 수 있다. 일차적 농양배농술 후 환자들의 11%에서 치루가 발생하는 반면 37%에서는 농양이 재발할 수 있다. 이러한 재발은 ischiorectal abscess에서 가장 흔히 관찰된다. 내공을 찾는 것은 국소마취로 시행할 수 있는 수술을 부위마취나 전신마취를 필요로 하는 수술로 전환시킨다. 내공이 증명된 급성 항문주위 농양에 대한 배농술 단독 및 배농술과 누관절개술 병용에 관한 최근의 전향적 무작위적 조사는 절개배농술만을 시행한 경우 재발하는 경향은 있지만 누관절개술을 동시에 시행한 경우에 비하여 재발에 있어서 통계적인 유의성을 증명하지 못했음을 밝혔다. 또 다른 전향적인 조사도 항문직장 농양의 치료에 있어서 보존적인 치료법을 주장했으며 누관절개술은 필요한 경우에 이차적 술식으로 시행할 것을 주장하였다.

 

 

농양을 배농할 때 low trans-sphincteric fistula의 내공을 쉽게 확인할 수 있으면 일차적 누관절개술을 시행할 수 있으나 다음의 경우는 예외이다: Crohn's disease, AIDS, old age, high trans-sphincteric fistula, episiotomy scar가 있는 anterior fistula 등.

 

일차적 누관절개술을 시행하는 결정은 환자에 따라 개별화되어야 하지만 시수릉ㄴ 국소해부에 관한 충분한 지식을 갖춘 외과의가 시행해야만 한다. 누관을 찾는 것을 고지하다가는 그릇된 통로를 만들고 괄약근을 불필요하게 절단하는 것을 조장할 수 있다.

 

Antibiotics

항문직장 농양의 일차적 치료에 있어서 항생제는 심장판막질환, 광범위한 연조직 봉와직염, 당뇨병  등이 있거나 인공심장판막이나 인공삽입물을 시술받거나 면역억제제를 투여받는 환자들에서 보요요법의 역할을 제외하고는 별 역할이 없다.

 

Postoperative care

환자에게 정상식사를 계속하게 하고 팽창성 하제와 codeine을 포함하지 않는 진통제를 사용하고 좌욕을 하도록 지시한다. 환자들은 일반적으로 술후 2~8주 사이에 추적관찰을 위한 진찰을 받는다. 카테터배농술을 시행받은 환자들은 시술 후 7~10일 이내에 내원하게 한다. 카테터 주위에서 농양강이 폐쇄되고 배농이 멈추었으면 카테터를 제거할 수 있다. 농양강이 치유되지 않았으면 카테터를 그대로 두거나 더 작은 카테터로 바꾼다. 환자는 완전히 치유될 때까지 추적한다.

 

다른 방법으로는 항문초음파를 하거나 anal coil을 사용한 MRI 촬영을 하여 mushroom catheter를 통하여 누관의 경로를 조사하여 내공을 찾는다. 카테터를 통하여 과산화수소 용액을 주입하면 ultrasound interface를 형성하여 누관과 내공을 확인하는 것을 돕는다.

 

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